郭翠兰
云南大理市第一人民医院病理科云南大理671000
摘要：涎腺肿瘤以良性混合瘤为多见，复发率虽高但恶变率较低。
关键词：腮腺肿瘤；多形性腺瘤；癌变
我科近期诊断一例腮腺多形性腺瘤恶变，恶性成分为导管癌。现报告如下：
1材料和方法：
1．1临床资料患者男性，56岁，发现右侧腮腺肿块10余年，近一年来明显增大，伴隐痛。临床检查：右侧耳垂下方腮腺部位见一约5x4x3cm的肿块，质地中等，活动可，轻压痛，边界尚清，腮腺导管处按压未见脓性分泌物，未触及明显肿大淋巴结。影像提示腮腺实性占位，混合瘤可能性大。临床诊断右侧腮腺混合瘤。行右侧腮腺及肿块切除加面神经解剖术，切除标本送病检。
1．2方法：标本经4%磷酸缓冲中性甲醛固定，石蜡包埋，4um厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVsion两步法，DAB显色，苏木精复染，光镜观察。一抗、二抗及DAB显色试剂盒均购自广州安必平医药科技有限公司。
2结果
2．1大体检查：淡黄色腺样组织带灰白色肿块，总大小为8.7x6x4cm,肿块位于近一侧边缘部，大小为4.3x4.2x3cm，有包膜，切面实性，灰白色，质细，粘滑感。
2．2镜下所见：粘液样和软骨样基质中有上皮细胞形成腺管样结构，管腔内有红染的分泌物，还可见成片的肌上皮细胞，上皮与间质缺乏明显分界，部分区域见腺上皮排列呈导管样、筛状及实性巢状、条索样结构，侵犯肿瘤间质及包膜，包膜外浸润范围未超过8mm。细胞异形明显，胞浆红染，核分裂像多，并可见病理性核分裂，部分导管腔内有凝固性坏死物，部分区域坏死物有钙化。免疫组织化学染色：CK7腺上皮阳性，P63肌上皮阳性，S-100间质和肌上皮阳性，P53+++，PR-,Ki67约10%。
2．3病理诊断：（右侧）腮腺多形性腺瘤癌变，恶性成分为导管癌，浸润间质，突破包膜，包膜外浸润范围为4.5mm。
3讨论
多形性腺瘤是涎腺最常见的一种良性肿瘤，镜下组织形态较为多样化，有腺管样结构，肌上皮片块,粘液样基质和软骨样基质，上皮成分可有鳞化。按肿瘤成分所占比例不同，可分为细胞丰富型和基质丰富型。一般来说细胞丰富型易于恶变。有时，细胞可有一定程度的异型，可见散在的大而深染的胞核，核分裂稀少和缺乏坏死有助于与真性恶性肿瘤相鉴别。多形性腺瘤手术不当易复发，但恶变率较低，报道在1%-10%之间，平均5%⑴。“多形性腺瘤中癌”（carcinomainpleomorphicadenoma）是1991年WHO涎腺分类中的一个类型，它包含四个亚型:①多形性腺瘤癌变，但恶变部分尚未超出原先的多形性腺瘤范围时，称非侵袭性癌或被膜内癌；②恶性部分已超过出原先的多形性腺瘤范围，故又称侵袭性癌；③癌肉瘤，上皮和间叶成分皆为恶性，间质常为软骨肉瘤。④转移性多形性腺瘤，原发瘤和转移瘤均呈良性多形性腺瘤的组织学表现，但肿瘤转移，表现为恶性的生物学行为。后两种类型较为少见。诊断多形性腺瘤恶变，病史有一定的提示作用。长期存在的涎腺肿块突然生长加速，伴疼痛、面瘫要考虑到恶变的可能。本例发现肿块十余年，近期生长加快，镜下见良性多形性腺瘤和导管腺癌并存，肿瘤侵犯包膜，多形性腺瘤癌变的诊断成立。大体标本广泛取材非常重要，这样不仅能发现多形性腺瘤中的恶性成分，也能发现恶性肿瘤中残存的多形性腺瘤成分，利于做出正确的诊断。有文献报告，多形性腺瘤中出现的癌以未分化癌和腺癌为主，约占25%-30%，粘液表皮样癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌和低度恶性多形性腺癌各占10%。转移部位为淋巴结、肺和骨，尤其是椎骨⑵。关于肿瘤的预后，livolsi和Perxinr指出，如果细胞形态呈恶性的瘤灶完全位于良性混合瘤内，则肿瘤并不表现为临床恶性，只有当肿瘤浸润发生于先存肿瘤的包膜以外时，才表现为临床恶性行为⑶。故肿瘤侵犯包外组织的程度非常重要，国外有学者的研究提示浸超过8mm的病例预后较差，常死于肿瘤⑷。
参考文献
[1]王吾如，陈嘉薇.病理科主治医师734问[M].第一版.北京；中国协和医科大学出版社，2000.405-406.
[2]SeifertG,BrocheriouC,CardesaA,etal,WHOinternationalhistologicalclassificationoftumours,Tentativeclaccificationofsalivaryglandtumours[J],PatholResPract,1990;186(5);555-581.
[3]LivolsiVA,PerzinKH,Malignalmixedtumorsarisinginsolivaryglands.I,Carclnomasarisinginbeningnmixedtumors.Aclincopathologicstudy.Cancer1977,39;2209-2230
[4]TortoledME,LunaMA,batsakisJG,Carcinomasexpleomorphicadenomaandmalignantmixedtumors.Histomorphologicindexes.ArchOtolaryngol.1984,110:172-176.