程桂福赵起辉（辽宁省新宾满族自治县第二人民医院普外科113206）
【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)对急性结石性胆囊炎手术治疗的适应证及进一步提高手术质量及方法。方法：回顾性分析我科2009年3月至2011年5月采用LC治疗急性胆囊炎26例患者临床体会。结果本组26例中腹腔镜胆囊切除术成功25例，成功率为96.2%，1例中转开腹，中转率为3.8%,手术时间30—120min，平均50min，术中出血量30—200ml，平均60ml，术后腹腔引流量25—300ml，平均60ml，术后住院3—12d，平均5d，无死亡病例，随访时间1个月—1年，均无严重并发症发生。结论腹腔镜胆囊切除术是治疗急性结石性胆囊炎的安全有效方法，术中严格遵循操作规程，并在此基础上对一些关键手术细节进行改进是确保手术高质量完成的关键。
【关键词】胆囊结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床治疗体会
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊良性病变的首选治疗方法，是微创外科中较为成熟的手术之一。手术创伤小、手术时间短、不良反应少、术后恢复快、患者损害轻、胃肠功能恢复快、术后疤痕小、安全性高等优点、患者易接受，特别是对老年患者优势更为突出。近年来，随着操作技术的提高和腹腔镜技术在肝胆外科领域应用的逐步深入，手术种类不断增加。我科自2009年3月至2011年5月采用腹腔镜胆囊切除术，治疗急性胆囊炎26例，取得了满意的效果，如何把握手术适应症及进一步提高胆囊切除手术质量、临床治疗体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料：对我科2009年3月至2011年5月采用LC治疗急性胆囊炎26例患者临床资料。26例，男16例，女10例，年龄28—60岁，平均年龄45.5岁，发病至手术时间1—5d，8例可触及肿大胆囊，伴发热18例，伴巩膜轻度黄染6例。查血液分析，白细胞增高，其中＞1.5×109/L22例，术前经B型超声检查胆囊壁均有不同程度的增厚，提示急性胆囊炎均合并胆囊结石,肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石，其中囊内单发结石8例，多发结石18例。术后病理证实均为急性期胆囊炎。26例患者临床均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌紧张，有明显压痛，Murphy征阳性。其中胆囊积液肿大75例，胆囊颈部结石嵌顿59例。
1.2手术方法；所有患者给予气管插管全身麻醉，手术器械的置入给予三孔或四孔法进行穿刺，其腹壁操作孔的位置及体位与常规腹腔镜胆囊切除术相同，建立人工气腹，气腹定压为12—15mmHg。探查腹腔了解胆囊区粘连情况，显露肝门、胆囊及肝十二指肠韧带。若胆囊体积过大、视野受到影响或张力过大、钳抓较难时则可先给予胆囊减压。若张力相对较低、胆囊三角解剖关系不清时，则可给予常规胆囊三角解剖。若胆囊管较短、胆囊颈部结石嵌顿及局部水肿明显时，则用两枚钛夹将胆囊管进行阶梯夹闭或给予圈套器套扎，务须上钛夹于胆囊侧，将胆囊管离断后剥离胆囊。若胆囊壁厚明显，较难取出时则先扩张后再将结石与胆囊取出。将腹腔仔细冲洗干净后给予常规引流。若出现术中操作较难、结石外漏及胆囊破裂胆汁溢出情况时，则于右肝下给予腹腔引流管的放置。术后给予抗生素3—4d。
2结果
本组26例中LC成功25例，成功率为96.2%，1例中转开腹，为胆囊三角结构严重粘连。手术时间30—120min，平均50min。术中出血量30—200ml，平均60ml。术后腹腔引流量25—250ml，平均为60ml。1例因术后胆囊床动脉出血，再次腹腔镜下电凝止血成功；1例术后胆漏，保守治疗痊愈。全组术后常规病理切片证实为胆囊急性炎性改变，其中3例为坏疸性胆囊炎。术后住院3—12d，平均5d无死亡病例。随访时间1个月—1年，均无严重并发症发生。
3讨论
3.1腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、恢复快、患者痛苦少及并发症少等特点，使其被广泛的运用于临床中。急性胆囊炎过去常为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，但因临床腔镜技术的不断发展。手术适应证及时机选择：急性胆囊炎曾是LC的禁忌证或相对禁忌证，但随着腹腔镜操作技术的提高和经验积累,急性胆囊炎早已不再是禁区。目前国内多主张在发病72h内行LC是理想的手术时机。有人认为在急性胆囊炎早期由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离，如果等待炎症消退，随之发生的血管再生及纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段可能尚未波及胆囊三角，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，导致胆囊三角解剖结构发生改变，手术风险加大。我们认为，如没有术前预先发现的确不能施行腹腔镜胆囊切除的情况(如胆囊癌、胆总管需探查、临床医学综合征等)，腹腔镜胆囊切除术应为急、慢性胆囊炎治疗的常规手术。即使有多种迹象表明患者炎症较重,手术难度较大,也可先行腹腔镜探查，毕竟微创手术有着无可比拟的优势。急性胆囊炎病程发展的特点决定了腹腔镜胆囊切除术时机选择与剖腹手术并无不同，急性发作72h内最佳，因为72h内急性炎症以水肿为主，粘连相对疏松，尚有一定的解剖层次，易于剥离。而随着时间推移，炎症继续加重，胆囊与周围组织粘连致密，胆囊三角结构相对紊乱，不易分离辨认。
3.2手术操作的技巧：急性胆囊炎LC操作中，除常规LC基本技巧外，我们体会应注意以下几点：(1)胆囊周围粘连者，应先予分离至暴露出全部胆囊再进行下一步操作。紧贴胆囊浆膜分离大网膜及十二指肠的包裹和粘连，放大手术视野，操作更细致、精确。(2)急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿,胆囊积液肿胀，钳夹困难，无法暴露胆囊三角，可先行胆囊底部无血管区穿刺抽液减压,待胆囊空虚瘪陷后便于操作。(3)注意胆囊管和胆囊动脉的位置、形态及解剖变异尤为重要。(4)急性胆囊炎时胆囊会被大网膜、胃肠组织粘连覆盖,进腹后有的往往看不见胆囊。如发作未超过72h,局部粘连常较为疏松,分离时出血不多,且一般为大网膜与肝脏边缘粘连,可紧贴肝缘用电凝钩或带电剪刀锐性加钝性分离,避免损伤胃肠道。(5)如胆囊三角粘连严重、胆总管无法显露,应先解剖胆囊壶腹部,则容易辨清胆总管。(6)仔细、耐心解剖胆囊三角,尽可能少用电钓和电凝防止误伤肝外胆管，辨清“三管一壶腹”的关系,对胆囊管及胆囊血管分别用钛夹夹闭。(7)对胆囊管水肿增粗严重者先用4号丝线结扎再用肽夹夹闭。(8)剥离胆囊时用电钩在浆膜层下进行,遇管道组织尽可能用钛夹夹闭而不用电凝,是有效防止出血和胆漏并发症的关键。
3.3术中胆道造影的必要性：对术中发现胆总管增粗、胆囊三角区关系不清楚及术前曾经有过黄疸史的病例，术中经胆囊管行胆道造影十分必要。由于胆道系统有较高的变异率，LC由于操作的局限和缺少手指的触摸感，术中胆道造影可大大减少胆管损伤的可能性。本组26例患者给予治疗后，结果1例中转开腹，为胆囊三角结构严重粘连，25例均无严重并发症发生。为了提高临床疗效，降低并发症的发生在给予腹腔镜胆囊切除术治疗时还需要注意以下几点，首先胆囊三角的处理问题，急性胆囊炎因与附近组织广泛粘连、胆囊壁充血水肿等因素使得在术中极易造成出血，故为了提高术野的清晰、避免术中出血、降低肝外胆管损伤需对胆囊三角进行正确的处理。其次手术时机的选择，急性胆囊炎的最佳时机一般选择在其发作的2d以内，主要是因时间过长，使得局部组织水肿充血更加严重、术野不清晰、粘性重、难度大，致使术后并发症多，安全性低。再次术中出血的处理，本组术中出血量30—200ml，平均60ml，为了避免因深部的肝组织受到损伤而出现出血问题，需注意避免将胆囊床分离过深。最后手术方法的选择，临床上一般常使用顺行胆囊切除、顺逆结合胆囊切除及保留部分胆囊床胆囊大部切除术等三种手术方法，在选择手术方法时需以提高临床疗效，降低患者的痛苦及减少并发症为基本原则进行选取，切勿为片面的追求成功率而勉强持续操作。
3.4适时中转开腹：本组中转开腹1例，中转率3.8%，我们认为在以下几种情况时应中转开腹，一是胆囊三角解剖结构不清，二是术野发生难以控制的出血三发生或怀疑有胆道损伤，肠管损伤，四是腹腔广泛粘连,如胆囊周围有严重纤维瘢痕,胆囊壁与胆囊三角呈“胼胝样”粘连或条件有限，实在无法解剖胆囊三角时,则不要坚持,应及时中转开腹手术。急性结石性胆囊炎行急诊Lc术是安全可行的。
参考文献
[1]沈育锋.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的体会[J].中国医疗前沿2010年11月第5卷第11期.
[2]张岩.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].按摩与康复医学2010年01卷11期.
[3]熊翔.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎65例临床分析[J].农垦医学2008年04期.