刘剑波祝刚晏广李志平李百升刘清涛
（惠州市中心人民医院神经外科广东惠州516002）
【摘要】目的：探讨复杂型颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗效果，提高临床治疗水平。方法：对我院自2008年6月至2011年6月收治的50例复杂型颅内动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均综合使用新型球囊、颅内支架铺助栓塞技术、超柔软微弹簧圈成篮技术治疗，观察治疗效果及探讨技术难点。结果：本组50例患者共应用支架53个，每个支架内分别填入弹簧圈1～13只，平均5.4只。手术均获成功，成功率为100%。术后即刻进行脑血管造影，动脉瘤均获栓塞。术后2例患者出现轻微失语症状，经扩张血管、扩容、活血化瘀治疗后好转。对本组45例患者（其余5例均为2011年后治疗）进行为期6个月的随访观察，45例患者均未复发，临床症状完全消失或明显缓解。结论：采用支架及球囊辅助超柔软微弹簧圈成篮技术治疗复杂型颅内动脉瘤效果理想，且解决了诸多技术难题，值得临床推广应用。
【关键词】颅内动脉瘤；栓塞术；微创治疗
【中图分类号】R743【文献标识码】B
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。其发病原因有先天性因素、动脉硬化、感染、创伤和其他一些少见的原因，如肿瘤、颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等[1]。本文针对复杂型颅内动脉瘤（相对或绝对宽颈的动脉瘤以及形状不规则动脉瘤）在治疗上的技术难点，提出综合使用新型球囊、颅内支架铺助栓塞技术、超柔软微弹簧圈成篮技术治疗复杂型颅内动脉瘤的方法，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料对我院自2008年6月至2011年6月收治的50例复杂型颅内动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，本组50例患者均已经颅脑CT及脑血管造影检查确诊。其中男34例，女16例；年龄28～74岁，平均43.8岁；临床表现为蛛网膜下腔出血38例，动眼神经麻痹9例，其他3例症状不明显。按照Hunt-Hess分级标准进行分级，其中I级18例，II级23例，III级9例。
1.2临床表现及CT检查38例患者表现为突发头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作及脑膜刺激征等，其中6例患者伴有偏瘫，失语8例，精神障碍13例，9例患者出现动眼神经麻痹。15例患者无血栓动脉瘤，平扫显示为圆形密度稍高影，边缘清楚，增强有均匀强化；23例患者出现部分血栓动脉瘤，平扫可见血流的部分密度稍高，血栓部分为等密度，增强扫描后前者强化，后者不强化；12例患者完全血栓动脉瘤，平扫为等密度，其内可见有点状钙化，3例患者瘤壁伴有弧形钙化，增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。
1.3治疗方法治疗方法:1）准备术前详细检查患者心血管、全身情况和重要脏器功能。对于神志清醒的患者，应详细解释术前的各项处理措施，免致患者精神紧张。对于有意识障碍的患者，应做心血管和脑压监护，以便随时给予必要的治疗。2）方法采用全身麻醉，麻醉过程中，患者要避免咳嗽和屏气，以免颅内压和血压波动过大，诱发动脉瘤破裂出血。根据患者动脉瘤的部位采取适当的体位。保持患者颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵张、压迫。3）穿刺右侧股动脉，插管采用Seldinger法，以5F造影导管行全脑血管造影，以明确脑动脉瘤部位、大小、数目、形态、瘤颈位置、瘤颈宽窄、瘤体的伸展方向，并注意有无血栓形成、脑动脉硬化、血管痉挛以及代偿循环等情况。滴入生理盐水将导引管插入患侧颈内动脉或椎动脉，达第2颈椎水平。导引管尾端接Y型带阀接头，后者侧壁与带三通连接管的加压气囊袋输液管连接好，缓慢滴入生理盐水，并给患者全身肝素化。放置球囊至合适位置后缓慢充盈，应注意观察充盈过程中的位置，按照实际需要进行充盈。之后将弹簧圈安全置入动脉瘤，将球囊的气体缓慢放出，确定弹簧圈位置固定后去除弹簧圈。再次根据情况选择合适的弹簧圈进行球囊辅助下进行填塞。由于不规则动脉瘤或宽颈动脉瘤往往存在填塞孔隙，采用超柔软微弹簧成篮技术进行分部填塞，将不规则动脉瘤以及宽颈动脉瘤进行形态规则的部分分解，分部逐一填塞。3）术后处理术后立即怕头颅正侧位平片，了解球囊情况，以便复查时比较，给予血管扩张剂，适当调整血压，适当扩容以防止血粘度过高导致脑血液循环不良，连续应用抗生素3天。
2结果
本组50例患者共应用支架53个，每个支架内分别填入弹簧圈1～13只，平均5.4只。手术均获成功，成功率为100%。术后即刻进行脑血管造影，动脉瘤均获栓塞。术后2例患者出现轻微失语症状，经扩张血管、扩容、活血化瘀治疗后好转。对本组45例患者（其余5例均为2011年后治疗）进行为期6个月的随访观察，45例患者均未复发，临床症状完全消失或明显缓解。
3讨论
颅内动脉瘤是一种极其凶险的疾病，病死率和致残率都很高，社会危害极大。据统计约7％动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在发病后立即死亡。在首次发生破裂出血后约有8％～32％的患者死亡。1年内的残死率为60％以上，2年内的残死率为85％以上[2]。但如果得到及时正确的治疗，其后果可大为改观。为此神经外科医生作出了艰辛而漫长的努力，并为颅内动脉瘤治疗的发展作出巨大的贡献。从腰椎穿刺、脑血管造影到CT、MRI的应用，提高动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断的准确性与灵敏性。
复杂型颅内动脉瘤（相对或绝对宽颈的动脉瘤以及形状不规则动脉瘤）的治疗一直为临床治疗的难题，单独采用手术方法容易发生诸多并发症且疗效不确切[3]。对于球囊再塑型技术在充盈球囊时，有动脉瘤和载瘤动脉破裂的风险，而暂时性闭塞血管会增加血栓栓塞性并发症和远端缺血的内险，同时球囊反复充盈会增加损伤血管内皮产生迟发性狭窄的风险。对于支架结合微弹簧技术，由于支架存在会诱导内皮增殖，从而增加了潜在的致血栓性；由于较硬支架会引起血管的痉挛从而导致支架近端或远端的血流减慢，特别是在迂曲的、扩张性血管，而通过采取更柔软和更易弯曲的支架可解决这样的问题。本研究采用了二者联合柔软微弹簧成篮技术的手术方法，通过采用最新超柔软微弹簧圈成篮技术，可以避免以上两种技术的缺陷，如减少血栓形成机会，不增加血管狭窄机会，微导管到位较容易，急性期可以使用而无需服用抗凝剂从而避免因此加重颅内出血的风险等等。其技术难点在于精确测量动脉瘤各个方向的长度，选择合适大小的弹簧圈；对于弹簧释放中力度把握及成蓝方向的调整，防止由于手术相关因素造成动脉瘤术中破裂及弹簧圈突入载流动脉。本组50例患者手术均获成功，成功率为100%。术后即刻进行脑血管造影，动脉瘤均获栓塞。对大部分患者进行随访观察结果满意。总之，采用支架及球囊辅助超柔软微弹簧圈成篮技术治疗复杂型颅内动脉瘤效果理想，且解决了诸多技术难题，值得临床推广应用。
参考文献
[1]戴文伟，许绍强，同型半胱氨酸及其代谢关键酶MTHFRC677T基因多态性与颅内动脉瘤的关系[J]，2011,17（2）：134—137.
[2]呼铁民，韩凤伟，颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血预后不良的危险因素研究[J]，中国全科医学，2011,18（2）：151—153.
[3]杨楠，杨少峰，颅内动脉瘤的显微手术治疗[J]，医学信息：上旬刊，2011,24（2）：483—485.