中南大学湘雅二医院泌尿外科二病区湖南长沙410011
【摘要】目的探讨快速康复外科（ERAS）在前列腺绿激光汽化术的应用效果。方法回顾性分析160例因前列腺增生行前列腺绿激光汽化术的患者的临床资料，随机分为ERAS组80例及对照组80例。比较两组患者尿管留置时间、术后开始进食、下床时间、术后住院时间及患者满意度。结果ERAS组患者术后尿管留置时间、开始进食时间、下床活动时间、术后住院时间低于对照组，患者满意度高于对照组。结论前列腺绿激光汽化术的患者应用ERAS可促进患者早期康复，缩短住院时间，并提高患者满意度。
【关键词】快速康复外科，良性前列腺增生，前列腺绿激光汽化术，护理
快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）旨在通过优化术前、术中及术后的管理措施，达到促进患者早期快速康复的目的[1-2]，其内容涵盖了外科学、麻醉学、康复医学及护理学等多学科[3-4]。近年来，ERAS虽已在普通外科领域中广泛应用，在泌尿外科疾病治疗中逐渐获得认可，但尚未广泛应用。绿激光汽化术是治疗前列腺增生的主要手术方法，我科已逐渐在绿激光汽化术的围手术期中开展快速康复外科的应用。本研究拟将ERAS理念应用于前列腺绿激光汽化术，探讨其安全性和可行性，以期为前列腺增生患者术后快速康复提供参考，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析2015年1月至2017年1月于湘雅二医院泌尿外科择期行前列腺绿激光术的160例前列腺增生患者的临床资料，其中年龄62~85（73.2±7.2）岁。纳入标准：有前列腺增生的相关症状，且合并以下表现之一：（1）合并膀胱结石；（2）反复血尿症状；（3）有2次及以上的尿潴留病史；（4）合并上尿路积水，肾功能受损。排除标准：（1）拒绝手术者；（2）既往有前列腺电切术病史者；（3）合并严重肝肾功能疾病及心血管疾病不能耐受手术者；（4）患者依从性差，不能积极配合围术期管理；（5）PSA升高，怀疑前列腺癌的患者。随机将患者分为ERAS组80例及对照组80例，两组患者的年龄、前列腺体积、IPSS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。
表1两组患者一般资料比较
1.2手术方式
对照组及ERAS组均采取连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，应用瑞尔通160瓦绿激光汽化系统行前列腺组织汽化术，术中冲洗液为生理盐水，术后均留置20F三腔气囊导尿管，气囊注水20ml到40ml。术毕均持续膀胱冲洗。术后均常规运用抗生素预防性抗感染。
1.3方法
对照组：给予泌尿外科常规围手术期护理，主要方法：①术前禁食12小时，禁饮4小时。②常规备皮，常规术前清洁洗肠。对照组应用常规性术后护理，主要内容包括：①肛门排气后才开始进水或进食流质饮食，一般术后2～3d逐渐过渡到普食。②术后活动：患者术后平卧6h取半坐卧位或左、右侧卧位，术后第1天指导患者在床上翻身活动，术后第2天逐渐下床活动。③导尿管的护理经尿道前列腺绿激光汽化术后尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，留置导尿管3～5d后拔除。
ERAS组：在护理基础上融入ERAS理念，主要包括：
1.3.1术前护理：详细告诉患者及其家属EARS理念，入院后各阶段的处理措施及可能发生的问题，对患者及其家属进行前列腺术后ERAS宣教，提高患者配合度。①术前禁食6h，禁饮2h，术前2～3h给予口服50g/L葡萄糖液400mLl，以维持患者术中电解质及血糖平衡。②术前肠道准备，在此手术中不需要常规进行肠道准备。原因是术前常规清洁灌肠虽然创造了清洁的肠道环境，却破坏了天然肠道屏障易引起患者肠道菌群失调，水电解质平衡紊乱。
1.3.2术后护理：
①术后纠正体温：术后采用棉被对患者进行保暖，调节空调至室温，维持患者正常体温及舒适度。
②术后恶心、呕吐的控制：患者受麻醉影响可出现恶心，呕吐，要把头偏向一侧吐出，以防窒息；柠檬切片置于患者头边，可有效缓解恶心、呕吐反应，有提神醒脑的功效，有助于患者的恢复
③术后饮食指导：经评估患者全麻恢复神志意识，吞咽反应良好，即可少量安全喂水。每隔30min予2~5ml温开水饮用，以缓解患者口渴、口干等症状，以保护会咽部粘膜，促进气道咳嗽排痰。患者清醒后咀嚼口香糖“假饲”治疗（糖尿病的患者可选择含木糖醇的口香糖）促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间，同时观察患者胃肠道反应，观察患者是否出现腹痛、腹胀等症状。术后６ｈ医生腹部听诊有肠鸣音即给予患者流质性食物，无需等到肛门排气。
4管道护理：观察组患者手术当天根据情况原则不做常规膀胱冲洗，留置尿管1～2d，配合大量饮水。80例患者中有2例术后第2天拔除尿管后出血较多，重新留置导尿管进行膀胱冲洗外，其余均顺利拔管出院。
⑤术后镇痛：ERAS采取多模式镇痛，使用非甾体类止痛剂。术后规律使用镇痛剂或在护理人员的指导下使用自控装置，镇痛泵在术后24~48h拔出，或术后６ｈ给予口服尼美舒利12.5ｍｇ，以后每１２ｈ服１次，共３ｄ，降低疼痛的发生率液体治疗的管理
6.术后早期康复锻炼：ERAS主张患者术后早期活动，根据患者病情制定具体的活动方案，术后回病房患者全麻恢复神志意识后，可垫枕头。2h后即可按摩双下肢或进行四肢的被动运动；6h后根据麻醉方式协助患者取左侧卧位、右侧卧位或半坐卧位，每2h改变卧位1次；术后第1天充分评估体能后，可遵医嘱协助患者逐渐坐起、站地、离床活动；术后第2天可在病房和走廊活动。患者活动要遵循循序渐进，量力而行的原则。ERAS组患者经被动及主动活动后，均能在术后第1天离床活动，1例脑出血后遗症患者因活动困难，于术后第3天离床活动。
7.限制液体的输入：ERAS还强调严格控制术中输液量及盐水输入量，过多的输入盐溶液可加剧组织水肿，延缓胃肠功能的恢复，增加术后并发症及延长住院时间。传统治疗措施全麻患者手术当天一般输入3.0～3.5L液体，根据胃肠功能恢复情况术后3～4d输入液体1.5～2L/d；ERAS理念在维持患者生命体征正常的情况下，患者在术后输液量均比传统方法每天减少0.5～1L。术日及术后控制液体输注量是ERAS的核心理念之一。有研究表明，适当的液体输入量有利于减少并发症及缩短住院时间。既往认为为了维持液体平衡而大量输液将造成心脏的负担增加，老年人尤其是合并有心血管疾病者容易发生心律失常或心衰。
1.4观察指标记录两组患者术后尿管留置时间、术后排气时间、术后住院时间比较两组患者患者满意度（包括满意、一般、不满意）及术后并发症（包括严重出血、深静脉血栓、压疮、肺部感染等）发生情况。
1.5统计学分析采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1比较两组前列腺绿激光汽化术后留置尿管时间、术后排气时间、术后住院时间、术后满意度，差异均有统计学意义。
两组术后留置尿管、排气、住院时间、术后满意度比较（）
2.2两组术后并发症发生情况比较
ERAS组肺部感染及压疮发生率低于对照组（均P<0.05），出血、深静脉血栓发生率没有明显差异。见表3。
表3两组术后并发症发生情况比较
3．讨论
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病和多发病，组织学上表现为前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上表现为前列腺增大，是一种以下尿路症状为主的膀胱出口梗阻疾病。随全球人口老年化发病日渐增多，前列腺增生的发病率随年龄递增，严重影响了老年患者的生活质量。经尿道前列腺绿激光汽化术是治疗良性前列腺增生的主要方法，本研究将ERAS应用于经尿道前列腺汽化术，探讨其可行性及安全性。
ERAS理念强调术前加强健康宣教，提高患者康复意识，术后强调胃肠功能恢复及尽早进食、镇静止痛及早期下床活动，从而促进机体功能恢复，改善患者预后。本研究对80例前列腺绿激光汽化术的患者实施快速康复护理，通过术前护理和宣教，消除了患者焦虑、恐惧给心理带来的不良影响。术前禁食禁饮时间的改变是ERAS的一项重要内容。传统的术前常规禁食12h，4h禁饮，患者等待手术时间通常为12～14h，有时接台手术患者等待时间甚至长达16h。正常胃肠排空时间为4～6h，长时间的禁食会对患者产生如口渴、饥饿、心慌、烦躁、脱水、低血糖、血容量减少等［9］，手术创伤加上以上不利因素的影响，导致机体消耗增加，而摄入不足，影响组织修复和切口愈合，降低了抗感染能力。观察组80例患者术前2～3h给予口服50g/L葡萄糖液400mL，术中术后无一例出现呕吐误吸象。另外缩短患者术后禁食时间，既满足了患者进食的欲望，又补充了术后创口愈合所需求的营养，同时又减少术后补液量，降低了住院费用，提高了患者的满意度和信任度。术后快速镇痛是ERAS中一个重要环节，也是术后早期经口进食和早期下床活动的必要前提。患者术后使用自控持续静脉镇痛装置，使机体处于持续镇痛状态，有效减轻了患者痛苦，提高了患者术后舒适度。本研究中ERAS组尿管拔除时间、术后肛门排气时间、下床活动时间、进食时间、输液时间、平均住院时间少于对照组，而术后疼痛评分低于对照组，满意度评分高于对照，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
综上所述，在经尿道前列腺汽化术围手术期应用了ERAS后在降低术后尿管留置时间、术后胃肠道恢复时间、术后住院时间、术后舒适度、提高术后满意度较对照组护理方式更有优势，术后并发症发生率也较对照组低。这说明ERAS有利于改善术后患者住院质量，有利于患者术后的康复，有利于提高患者术后舒适度和满意度，值得我科及临床运用及推广。
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