贾丹杨柏松通讯作者
解放军第４６３医院心内科二区辽宁沈阳１１００００
【摘要】目的:对比新型口服抗凝药利伐沙班与华法林预防非瓣膜病心房颤动卒中的疗效.方法:将６０例非瓣膜病房颤患者,CHADS２评分≥２,随机分为利伐沙班、华法林两组.利伐沙班组每天服用利伐沙班２０mg,华法林组每天服用华法林２．５mg起始,根据INR监测情况调整华法林用量,使INR维持在２．０－３．０之间,分析对比两组治疗后的脑卒中(包括缺血性卒中、出血性卒中)、全身栓塞事件、安全性(主要指出血事件).结果:治疗后利伐沙班组有效预防卒中或全身性栓塞事件疗效不劣于华法林,两组出血事件差异无统计学意义.结论:利伐沙班组有效预防卒中或全身性栓塞事件疗效不劣于华法林,且安全性良好.【关键词】新型口服抗凝药;利伐沙班;华法林;非瓣膜病心房颤动;卒中;安全性【中图分类号】R５４１．７【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３９８－０２
房颤是卒中的独立危险因素,流行病学数据显示,和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高５倍[１],而且所有卒中的１５~２０％是由房颤导致的[２].房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高,给患者及社会带来严重经济负担.抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略[３].目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足,传统抗凝药物华法林需监测INR和调整剂量,与多种药物食物存在相互作用,临床应用受到限制[４].新型口服抗凝药物直接Xa因子抑制剂利伐沙班因其口服生物利用度高、起效快速、治疗窗宽、无需监测INR、药物食物相互作用少,克服了华法林的不足[５].本研究通过对非瓣膜病房颤CHADS２评分≥２的患者给予利伐沙班、华法林,分析对比两组治疗后的脑卒中(包括缺血性卒中、出血性卒中)、全身栓塞事件、安全性(主要指出血事件),报告如下.１资料与方法
１．１临床资料选取我院心内科２０１４年２月至２０１５年３月住院的非瓣膜病房颤CHADS２评分≥２的患者６０例.排除标准:血流动力学不稳定、严重肝肾功能不全、妊娠妇女、活动性出血、凝血异常.其中男１８例,女１２例,年龄４０－８３岁,平均年龄(５８．６±７．６)岁,合并糖尿病２４例,合并高血压４６例,合并冠心病心绞痛１２例,合并心衰１６例.随机分为两组,每组３０例,两组患者年龄、性别和病情等比较差异无统计学意义(P＞０．０５)１．２方法利伐沙班组每天服用利伐沙班２０mg,华法林组每天服用华法林２．５mg起始,根据INR监测情况调整华法林用量,使INR维持在２．０－３．０之间.利伐沙班为拜耳公司生产,华法林为芬兰奥立安集团生产.１．３观察指标两组治疗后的脑卒中(包括缺血性卒中、出血性卒中)、全身栓塞事件、安全性(主要指出血事件).１．４统计学分析使用SPSS１９．０统计学软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料采用χ２检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２结果利伐沙班组缺血性脑卒中(包括TIA)２例,发生率为６．６７％,华法林组缺血性脑卒中(包括TIA)５例,发生率为１６．７％,两组比较差异具有统计学意义(χ２＝４．０４３,p＜０．０５).利伐沙班组出血事件５例,发生率为１６．７％,华法林组出血事件５例,发生率为１６．７％,两组比较差异无统计学意义.结果见表１.
表１两组治疗后的脑卒中(包括缺血性卒中、出血性卒中)、全身栓塞事件、安全性(主要指出血事件)比较
３讨论房颤是临床上最常见的心律失常之一,发病率随着年龄的增长而增加,研究显示,低于６０岁的人群中,房颤的发生率不到１％,高于８０岁的人群房颤患病率高达１０％,甚至更高[６].房颤的主要并发症之一为血栓栓塞,多表现为缺血性脑卒中,临床研究显示,约有五分之一的缺血性脑卒中患者的病因为心源性,其中超过一半的原因为非瓣膜性房颤[７].胡大一等[８]研究显示,非瓣膜性房颤患者导致脑卒中的比例约为２４％,随着年龄增长,致病率增加,≥８０岁的非瓣膜性房颤导致脑卒中的比例超过３２％.因此,房颤是缺血性脑卒中发生的独立危险因素,治疗房颤对预防脑卒中有着积极的意义.
目前临床上对房颤导致血栓形成的详细机制尚未完全研究清楚,一般认为血栓形成与高凝状态、内皮功能障碍和血栓前状态等因素有关,抗凝治疗可有效预防房颤的血栓栓塞事件,有助于减少脑卒中的发病.华法林是临床上常用的口服抗凝药,常用于防治血栓栓塞性疾病,研究显示,华法林可有效改善患者的血液高凝状态,降低房颤患者发生脑卒中的危险度.胡大一等研究也显示,口服华法林可有效降低脑中发生的危险.但华法林有导致出血的危险,需要密切监测INR,影响了其临床应用,国内调查显示,在CHAS２评分、CHA２DS２－VASc评分均大于等于２分的非瓣膜性房颤高危患者中,使用华法林抗凝的医生比例仅３４．１％,而影响使用的重要因素即为担心出血风险.
近年来,新型抗凝药物如利伐沙班等出现,可特异性的阻断凝血瀑布中的某一环节,预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林,而发生严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林,不需监测患者的凝血功能,易于临床医生接受.本研究中发现,利伐沙班组缺血性脑卒中(包括TIA)发生率较华法林组低,具有统计学意义,利伐沙班组与华法林组出血事件发生率相似,胃肠道部位的出血(呕血)在利伐沙班组较多,但无统计学意义.新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新选择.利伐沙班简便的口服给药方案,无需因种族、年龄、性别或体重调整剂量,无需监测INR,无饮食限制,与传统抗凝治疗比较,可以简化非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗,改善临床预后.
参考文献[１]LipGYH,AlＧKhatibSM,CosioFG,etal．ContemporaryManagementofAtrialFibrillation:WhatCanClinicalRegistriesTellUsAboutStrokePreventionandCurrentTherapeuticApproaches[J]JAmHeartAssoc,[２０１４,３(４):e００１１７９．２]NadineE,AmandaG,DominiqueA．Neuroepidemiology２０１３;４０:２２７–[２３９．１．中华医学会．３][黄从新,张澎,马长生,等．心房颤动:目前的认识和治疗建议———２０１２[J]．中华心律失常学杂志,２０１２,１６(４):２４６－２８９．４]HankeyGJ,PatelMR,StevensSR,etal．RivaroxabancomparedwithwarＧfarininpatientswithartrialfibrillationandpreviousstrokeortransientischaemicattack:asubgroupanalysisofROCKETAF[J]．LancetNeurol,[２０１２,１１(４):３１５－３２２．５]EikelboomJW．SelectivefactorXainhibitionforthromboprophylaxis[J]．[Lancet,２００８,３７２(９６３２):３１２－３９１．６]O’DonnellM,WeitzJI．Novelantithrombotictherapiesforthepreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation[J]．TheAmericanJournalof[ManagedCare,２００４,１０(３Suppl):S７２－８２．７]FerroJM．Cardioembolicstrok:anupdate[J]．LancetNeurol,２００３,２(３):[１７７－１７８．８]胡大一,孙艺红,周自强,等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例－对照研究[J]．中华内科杂志,２００３,４２(３):１５７－１６１．