高蓓蕾
（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）
【摘要】通过对目前国内外护理安全管理的现状及病人安全管理工具的研究与应用现状进行综述，旨在为我国护理安全管理的科学发展提供借鉴。
【关键词】护理安全；护理安全管理；病人安全管理工具；综述
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）29-0167-02
距美国医学研究院（InstituteofMedicine，IOM）1999年发表《人皆犯错：建设一个更安全的医疗保健系统》向世界呼吁“保障病人安全，提高医疗质量，重塑健康系统的未来”已有19年[1]。最近的一篇研究文章称，每年在美国仍有十万多名病人是由于医疗事故中病人安全的原因在医院导致死亡，与其相关的费用消耗每年可达近两百亿美金。中国社会科学院发布的《中国医药卫生体制改革报告》指出，我国医疗纠纷案件在2002年～2012年10年间增长了10倍[2]。换言之，病人安全问题仍然需要医疗卫生系统的迫切关注。一直以来，如何最大限度地保证病人安全亦是国内外护理管理者关注的热点问题。本文通过对目前国内外护理安全管理的现状及病人安全管理工具的研究与应用进展进行综述，旨在为我国护理安全管理的科学发展提供借鉴。
1.国内外护理安全管理现状
护理安全是指病人在接受护理的全过程中，不发生法律、法定的规章制度允许范围以外的心理、生理结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[3]。护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效地控制，是保障病人安全、减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节[3]。建立护理质控标准是护理安全管理的基础，加强护理安全管理认知和行为的引导、规范是护理安全管理的关键，科学应用病人安全管理工具是护理安全管理的核心，借助信息化和人工智能等先进手段是提升护理安全管理成效的有效途径[4]。
当前，美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家在病人安全管理、医疗风险预警监测等方面取得了许多经验，在宏观方面，构建了由政府部门主导、以行业组织和专业机构为技术支撑的病人安全与医疗质量管理体系，制定了病人安全相关的法律法规及国家级指南，建立了医疗质量安全事件报告制度及相应的网络平台；在微观方面，制定实施了临床风险管理的系列指导方针、规程、标准和建议，并将根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）、失效模式与效应分析法（FailureModeandEffectAnalysis，FMEA）等病人安全管理工具运用于评估和分析医疗风险，且在大学教育和继续教育层面加强了病人安全与风险管理意识和能力的培养等[5]。
近年来，我国护理管理者通过不懈努力，护理安全管理工作制度、流程愈加完善，护理风险评估及不良事件上报系统的使用逐渐规范，医院通过从管理的角度分析护理风险及护理不良事件发生的原因、经过，采取有效的预防改进措施，提升了医院护理安全管理水平，降低了护理异常事件的发生，成效显著。然而，相较于国外先进安全管理水平而言仍存在很大欠缺。包括缺乏专门的病人安全管理机构和专业的安全评估与预警系统；促进病人安全的法律法规和国家级指南尚不完善；护理安全文化的建设处于探索和发展阶段，尚未形成稳定的护理安全文化氛围；护理风险管理刚刚起步，缺乏符合我国国情的风险管理体系与制度及相应的评价体系；护理不良事件上报率与实际发生率有很大差别，病人安全问题仍存在诸多隐患；护理安全评价指标体系构建的研究还不成熟，尚未有一套能够科学、客观反映护理安全质量的评价指标体系；护理人员在校教育和执业后继续教育中关于病人安全管理的培训明显滞后，人文、技能、沟通等整体素质均有待提高等。这些问题都一定程度上阻碍了我国护理安全管理的发展，亟待解决。
2.病人安全管理工具的研究与应用现状
英国国家病人安全机构（NationalPatientSafetyAgency，NPSA）向全球推荐了病人安全管理工具，包括根本原因分析（RCA）工具盒、失效模式与效应分析法（FMEA）、病人安全管理七步法、事件决策树、风险管理矩阵模型等。这些工具是通过全世界关于病人安全、临床管理、管理变革、风险管理等的文献回顾和病人安全的临床实践建立的，被认为是目前最好的病人安全管理工具，它们将支持护士将护理安全真正地付诸于临床实践，促进病人安全。目前，RCA、FMEA作为提升病人安全的重要方法，虽已获得国内医疗界的认同和重视，但其仍未在国内得到有效推广；其他病人安全管理工具如病人安全管理七步法、事件决策树、风险管理矩阵模型等尚未在国内得到较好关注。
2.1根本原因分析工具盒
RCA是一种系统化、结构化的回溯性问题处理方法，包括确定和分析问题发生的根本原因、找出问题的解决方法、并制定出预防问题再发生的干预措施。RCA工具盒用一个结构框架和一系列工具、技术对病人的不良事件进行调查和分析。具体包括6大步骤（数据收集、信息描绘、识别问题、分析影响问题的各个因子、找到根本原因、提出改进建议），每个步骤根据具体情况都有相应的工具（如记事法、时序法、人事表格、5个Why技术、鱼骨图、屏障分析技术等）帮助其进行科学的分析。
2.2失效模式与效应分析法
FMEA是一种评估高风险医疗护理流程并找出和矫正其中危险因子的前瞻性的风险管理方法。FMEA基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果发生的严重程度（Severity，S）、发生频率（FrequenceofOccurrence，O）、失效检验难度（LikelihoodofDetection，D），继而计算危机值（RiskPriorityNumber，RPN），RPN=S*O*D，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或需要改进的程度，从而将风险降至最低水平甚至完全消除。
2.3病人安全管理七步法
病人安全管理七步法提出了病人安全的整体概貌，是指引和评估病人安全的工具。它提供了一系列表格帮助制定病人安全行动计划和检测实际执行情况。具体步骤：（1）建立开放而公平的安全文化；（2）向员工提供有力的领导和支持；（3）整合风险管理活动，发展系统和程序来管理风险；（4）促进病人安全事故报告；（5）加强与病人及其亲属交流沟通；（6）学习和分享安全课程，鼓励员工来学习事故为何和怎样发生；（7）通过改变实践、过程或系统，贯彻措施来防止伤害发生。每一步骤都尽可能帮助提供安全的护理服务，在发生错误时提示采取怎样的正确行为。
2.4事件决策树
事件决策树可帮助护理管理者鉴别事件发生的原因是否是护理人员本身行为的因素，决定是否需要暂时停止该员工的工作，并决定正确的管理方法。其目的主要是促进个体和机构之间的公平和协调。
2.5风险管理矩阵模型
风险管理矩阵模型用来绘制有关危险发生的可能性和影响的严重程度，结合判断用数字分析危险。风险管理矩阵模型可以用来评估已经发生了的和阻止了的病人安全事故以及潜在的危险。
3.小结
“医疗风险无处不在”已成为全球医疗界的共识。近年来，我国每年因医疗差错导致的医疗事故和医疗纠纷使病人和医院之间、社会和医疗机构之间的矛盾不断激化。美国的一项研究指出，由于临床护士和病人接触的时间更长，护士对伤害和死亡承担责任的数量比其他任何专业都高。加强护理安全管理，既是保障护士实施安全护理技术的重要措施，又可最大限度地降低护理差错、事故的发生率，确保病人安全。因此，建立一个系统、科学、合理、客观、易操作、适合我国国情的护理安全监测预警机制，科学地应用病人安全管理工具，防范护理风险已迫在眉睫。
【参考文献】
[1]李成付，孙传江，张晓燕.人皆犯错:建设一个更安全的医疗保健系统[J].麻醉安全与质控，2018，2（1）：45-48.
[2]林秋云.医疗纠纷问题及防范对策研究[J].卫生管理，2018，（18）：291.
[3]吴欣娟.护理管理工具与方法实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2015：219.
[4]温贤秀，敬洁，蒋文春，等.四川省医院护理安全管理现状调研及对策研究[J].中国护理管理，2017，17（9）：1240-1244.