代前军陆玉和吴云华刘璇婷
（安徽省滁州市第一人民医院放射科239000）
【关键词】椎间隙感染原发性化脓性脊柱炎DRCT金葡菌
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0093-02
椎间盘金葡菌感染发生的部位，临床的症状、体征及个人的耐受等差别很大，所以临床表现也大相径庭，故常被误诊或漏诊。关于此类病例报道较少，原发性的病例就更少见。随着DR、CT、MR发展，为椎间盘感染尽可能早的发现提供了一定的条件，加上进一步穿刺活检，菌培养，临床体征床和影像学表现的相互结合为临床早诊断早治疗提供了重要依据，赢得有效的治疗时机。
一、病例资料
男性63岁“腰背部疼痛数年，加重伴左下肢酸麻3天余。”入院。数年前有腰椎间盘突出病史，卧床对症处理后好转，无手术病史。近3天来患者腰背部疼痛加重，跛行，腰椎活动受限，L1椎体及椎旁软组织压痛，棘突旁压痛及叩击痛，并向左下肢放射痛，麻木不适。T：37.5C,Wbc11.8g/l,单核细胞绝对值0.86，超敏c反应蛋白36.39μg/ml，淋巴细胞18.2，左下肢直腿太高试验45度阳性，加强试验阳性。否认结核病史。无明显全身基础性疾病。
通过KODAK7100DR腰椎正侧位平片发现：图一DR：L1/2、L5/S1椎间隙狭窄，考虑L1/2椎间盘病变，建议进一步检查。西门子64排CT平扫：图二CT:L3/4,L4/5,椎间盘突出，椎管狭窄（相应硬膜囊受压）；GR3.0T磁共振扫查：图三MR：L1、2椎体骨折，右侧膈肌角软组织影。细菌培养：金葡菌感染。
金葡菌感染
二、讨论
L1/2椎间盘金葡菌感染属于化脓性脊柱炎中的一种。文献报道椎间隙感染病因有3大学说：细菌感染学说、自身免疫学说、无菌性炎症学说。大多数学者认为细菌感染可能性最大［1］。主要是继发血源性感染，少数为创伤和医源性。这是因为脊椎及扁平骨含有丰富的红骨髓，其内静脉窦丰富，加上椎间盘本身是细菌生长的良好培养基，极易被炎性细胞浸润，大量繁殖。如果患者再伴糖尿病、慢支等基础疾病或术后抵抗力弱等易感因素，就常发生继发性椎间盘感染。原发性椎间隙感染主要发生于儿童，而成人和老人则极为少见，因其为腰椎间盘源性疼痛，而腰椎的多种病变都会引发腰腿痛，且早期ｘ线和ＣＴ等影像学检查不典型，晚期ｘ线与ＣＴ出现阳性征像时又非常容易误诊为椎间盘突出症、结核、肿瘤或腰扭伤，因此临床上常易导致误诊和漏诊［2］。
影像学各项检查优缺点：X线平片对于椎间隙感染早期诊断的意义不大。出现异常征象比较晚，一般有骨质疏松，椎间隙狭窄，相邻椎体边缘不规则硬化，模糊。有的患者伴有疼痛性肠麻痹，表现肠管积气、扩张，此也是个间接诊断依据，可作为参考。CT征象主要是椎体及椎间盘密度的改变，最后椎体终板破坏和硬化，椎旁软组织的炎性肿块。其中椎间盘密度降低对早期诊断具有重要意义。但X片及CT对早期诊断敏感性和特异性均不高。目前MRI是公认的早期诊断椎问盘炎的最佳方法［2］。MR主要表现为在T1W上病变椎间盘与相邻椎体呈现低信号改变；T2W上椎间盘呈高信号，或高低混合信号。维影钆胺(Gd—DTPA)增强扫描可使病变显示更为清晰［3］。
椎间隙感染常被一些临床相似病症所掩盖和误诊。其中主要①脊柱结核：结核病程长，好发于儿童，可分中心型和边缘型椎体结核。痛感比此病较低；有低热、盗汗、消瘦等全身症状。影像表现常有椎体呈“楔形”变，骨质破坏明显，有空洞、死骨形成，椎旁脓肿范围较大。PPD试验可助诊。②退行性脊椎骨关节病：多见老年人，可有局部疼痛、压痛和叩击痛，病史较长，没有急性腰痛和发热史。影像上表现骨质增生，“骨桥”形成，椎间隙变窄，没有骨质破坏。③强直性脊柱炎：青少年多见，骶髂关节部常有间歇性疼痛，晨僵，腰椎活动受限，病变多从骶髂关节开始,自下而上发展,形成“竹节”样改变，最终可形成纤维性、骨性关节强直。④腰椎间盘突出症：CT见突出髓核，相应的神经根受压产生症状，定位较有迹可循，没有骨质破坏，血沉不快。⑤脊椎肿瘤：多见于老人，疼痛较重，进行性加重。有明显的骨性破坏，累及椎弓根，易转移，病灶多发。
三、体会
临床工作中椎间隙感染的病例较少见，很少引起足够的重视。即使有也常会被误诊。像本病例L1/2椎间盘金葡菌感染的患者仅为腰部强烈的疼痛，并没有原发病变，未发现相关联的病灶。诊断后对L1/2间隙采用介入治疗方法，通过穿刺针建立通道进行冲洗抗菌对症治疗后好转，因此考虑为原发性椎间隙感染。现在回顾整个诊断及治疗的过程，还是受益颇多。成人腰椎间隙感染绝大多数继发于脊柱手术后。原发性腰椎间隙感染比较少见,因其早期临床症状缺乏特异性。容易被误诊和误治［4］。本病例中患者最初只是腰痛，腿麻，检查体征也符合椎间盘突出症的表现，于是开始就按腰椎间盘突出症收治，准备做腰椎间盘介入消融术治疗，术前做腰椎DR平片常规检查时发现L1/2椎间隙及L2椎体骨皮质显示模糊，活动时下肢放射性痛，就怀疑L1/2椎间隙病变。建议进一步检查发现椎间盘病变，但性质待定。考虑到患者除了有下肢乏力疼痛，还伴有发热、腰腿痛，脊柱活动受限，棘突压痛，如果仅考虑椎间盘突出，是乎牵强。因为患者主要表现为腰部的明显症状。腰椎起着支撑人体重量的作用，L1/2椎间隙感染的患者，常会引起较强烈的疼痛感，坐立不安、精神欠佳,不能很好的配合检查。考虑过是不是以前有过手术，产生的感染，也做过结核菌实验排除腰椎结核可能。检查排除了其他疾病，所以还得考虑较少见的感染性病变可能。最后为明确性质，在临床进行了穿刺活检，做菌培养，才明确病因。最后细菌培养证实为金葡菌感染。
平时审阅腰椎DR平片时，老年人腰腿痛病因主要是腰椎退行性病。椎间隙感染现在较少见，很难会想到，即使有也是继发性于术后感染或一些慢性基础病上，仅表现为局部腰部症状少见，常可发现相关的原发病灶。影像学结合临床体征的诊断是很有必要的。有报道综合腰椎问隙感染的诊断标准：①腰痛症状重，活动明显受限，强迫仰卧位，翻身或震动病床引起剧烈疼痛；②腰腿痛严重干扰睡眠、饮食、情绪不稳；③因疼痛诱发心理障碍或精神障碍；④血沉>60mm/h，白细胞和中性粒细胞升高。具备前3项之一和第4项即可诊断［5］。像此病患者疼痛的很强烈，有着很明显的临床症状，会给我们留下深刻的印象。所以我们就要多留意，仔细审阅影像资料，除了常见病变诊断，也应对一些少见病的鉴别，防止特殊病变的遗漏。
参考文献
[1]张旭，张春和，商金伟，等．腰椎间盘术后椎间隙感染的早期诊断治疗[J]．中国矫形外科杂志，2005，2(13)：232—233.
[2]董明林，胡志军，聂邦旭，舒钧，浦波.原发性腰椎间隙感染误诊１例报道.昆明医学院学报2010，（1）：137-140.
[3]程宝亮陈兵乾.椎间隙感染的早期影像学诊断和治疗.交通医学.2009,23(01):106-107,109.
[4]蔡卫华，张宁，金正帅.原发性腰椎间隙感染的诊断和治疗.中国脊柱脊髓杂志.2010,20(02):132-137.
[5]龚旭,潘剑成,贺立新,等.4例非典型性腰椎间隙感染诊治探讨分析[J].现代预防医学,2010,37(15):2992-2993.