谢刚于锡栋苗冬滨李强（黑龙江省哈尔滨市第四医院骨外科150026）
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0150-02
【摘要】目的探讨膝关节镜结合胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法自2009年1月～2011年3月在本院行膝关节镜结合胫骨高位截骨术患者13例(13膝),平均随访13.6个月,按照日本整形外科膝关节骨关节炎评分,包括步态能力,上下台阶功能,关节活动度,肿胀程度等标准,以计分方式评定。结果术前44～65分,平均55.4分,术后72～90分,平均82.6分,差异有统计学意义(t=2.115,P<0.01)。结论膝关节镜结合胫骨高位截骨术是治疗轻中度内翻型膝关节骨性关节炎的有效手术方法,近中期疗效满意。
【关键词】胫骨高位截骨术骨性关节炎钢板内固定关节镜
随着人口老龄化进程,膝内翻型骨性关节病的发生率呈上升趋势,据流行病学调查显示,65岁以上膝关节病患病可达到80%［1］。我们通过关节镜结合胫骨高位截骨术，术后关节腔内注射玻璃酸钠治疗内翻型膝关节骨性关节炎取得良好疗效，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料一般资料:本组13例,女10例,男3例,年龄40～65岁,平均53.4岁,病程10～88个月,平均43.3个月。13例患者适应症符合：①膝关节骨性关节炎并膝内翻患者,年龄65岁以下,关节稳定性好,且平素体健能够耐受手术者;②膝关节疼痛主要集中在关节内侧,且活动能力较强,屈膝大于90°;③负重位X线片示膝关节内侧间隙狭窄,膝关节外侧间隙基本正常;④膝关节结构大致正常;⑤患者能配合功能锻炼,膝关节肌力正常。排除标准:①膝关节双侧间隙均狭窄;②屈膝小于90°;③伴有膝关节屈膝畸形大于15°;④伴有膝关节严重不稳定;⑤伴有膝关节结构异常。
1.2手术方法术前测定患者负重正立位患侧下肢全长X线片胫股角(FTA),减去170°为需要矫正的角度。以截骨的楔形基底宽度代表矫正度大小(即:1mm为1°),以X线片胫骨平台下10mm胫骨宽度与术中实体测出宽度按比例计算出截骨楔形基底宽度。连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿上段捆扎气囊止血带。依膝关节标准入口放入关节镜及镜下器械，先按常规顺序查膝关节各间隙。术中先用刨刀刨削增生的滑膜及皱襞，修整损伤的半月板，用髓核钳咬除增生的骨赘并用打磨器械磨平创面，修整病损软骨，狭窄的髁间窝行髁间窝成形术，对软骨剥脱面积较小处进行微骨折处理，冲洗关节腔。另取胫骨前内侧弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露胫骨近端的内侧部分，骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉，取两枚1.0克氏针分别自膝关节内、外侧间隙插入，确定胫骨平台平面，用钢尺测量确定上方截骨线并标记（胫骨平台下2cm）。剥离胫骨近端内后方组织，置骨膜剥离器保护动静脉，摆动锯＋骨凿切断内侧相连骨质，外侧骨皮质不完全截断，伸直膝关节外展小腿，使截骨口张大，开口部位植髂骨或异体骨，垫高1mm可矫正内翻角1°，直至达到术前测量的矫正角度为止，用“T”型钢板固定。逐层缝合切口，放置负压引流管，经髌韧带两侧入路或外侧入路切口注入玻璃酸钠2mL,至关节腔内,被动活动膝关节数次,以使液体能在关节内分布均匀,最后膝关节无菌棉垫包扎，弹力绷带外固定。每周关节内注射玻璃酸钠(施沛特)2mL,连续5周.
1.3术后处理:术后予伤膝加压包扎并弹力绷带外固定，感觉恢复后行踝关节活动训练、股四头肌等张训练,CPM机被动屈伸<30°;术后第2天拔引流管;术后1周完成ROM(主动):45°～0°～0°。2周后完成ROM(主动):90°～0°～0°,在支具保护下扶拐伤肢不负重下地活动3次/d,每次<10min;1个月后完成ROM(主动):120°～0°～0°;2个月后ROM(主动):140°～0°～0°,去除支具,扶拐伤肢部分负重下地活动。3个月后复查X线片示FTA:172°～177°,在膝内侧关节间隙宽度恢复,截骨面基本愈合;患者逐步弃拐下地。
1.4统计学方法:采用SPSS10.0统计学软件作成组设计t检验。
2结果
术后随访1～2年(平均1.3年)。按照日本整形外科膝关节骨关节炎评分,包括步态能力,上下台阶功能,关节活动度,肿胀程度等标准,以计分方式评定:术前44～65分,平均55.4分,术后72～90分,平均82.6分,差异有统计学意义(t=2.115,P<0.01)。近期复查X线片(术后1～2年)示软骨下骨囊性变范围不同程度减小,无新的骨赘增生,矫形角度无丢失。
3讨论
3.1正常人膝关节60%～75%的负荷通过膝关节内侧,25%～40%的负荷通过外侧,内翻时膝内侧股胫关节面的负荷增加,长期异常负荷使关节软骨破坏［2］，,加速骨关节的退变。在日常活动中,影响膝关节载荷大小的因素主要有:①重力的力臂;②关节面上的压力;③力所作用的接触面。胫骨高位截骨术通过改变下肢的负重力线,使患者体重在膝关节的分布发生变化,使内侧压力减小,有利患侧关节软骨修复,防止进一步磨损。也可通过胫骨远端轻度内旋,使胫骨结节相对垫高,减轻髌骨对股骨压迫,减缓髌股关节面的磨损,使疼痛减轻。我们的内侧手术入路可以做到这点,且避开外侧手术入路伤及腓总神经风险,不伤及到腓骨,不会造成小腿短缩;手术切口小,操作简单,楔形截骨区血运丰富,减轻由髓内静脉淤滞引起的疼痛,矫形确切,固定可靠,可以早期功能训练,早期愈合。胫骨高位截骨术式将截骨面选择在胫骨结节以上的干骺端,此处为松质骨,故愈合能力强,骨不连的可能较小,且手术接近畸形部位,便于调整力线异常［3］;又能完整保留髌腱在膝关节活动时通过张力带作用对截骨面产生的加压作用［4］。且所取内侧切口为膝关节置换标准切口的下半部分,可从原切口取出内固定物,避免了皮瓣问题的发生，又可避免TKA术后的一些严重并发症如骨溶解和磨损，且为日后的人工关节置换保留了骨量。
3.2膝关节内翻型骨性关节病的关节内病理改变并非单纯的关节软骨的退变,大多并发反复发作的慢性滑膜炎、关节内游离体、滑膜皱襞肥厚、伸直受限以及半月板损伤等疾患。关节镜下清理术可以通过有限的皮肤切口对关节内病变进行处理，可在直视下有效地清理关节腔内剥脱的游离组织,去除炎症改变的滑膜组?修整磨损破裂的半月板及关节软骨,扩大增生狭窄的髁间窝以减少对前交叉韧带的磨损,股骨髁负重区Ⅳ°软骨损伤区(有局限骨坏死最好)以锥形凿从病变边缘开始间隔2-3mm进行打孔，去除关节内引起疼痛的因素,促进纤维软骨的再生。同时术中高速冲洗也能有效地将炎性碎屑带出体外，从而解决关节内紊乱、缓解骨性关节病患者的疼痛、提高疗效。关节镜还可以客观的评价外侧关节软骨的退变情况,使胫骨高位截骨术的手术适应症掌握得更加准确、严格。克服了单纯截骨难以缓解膝关节症状的不足。因此,在行胫骨高位截骨的同时进行关节镜治疗,既不增加手术创伤,又可以明显提高手术疗效。
3.3玻璃酸钠是关节滑液的主要组成成分，由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种粘多糖，具有增强关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度的作用[5］。膝关节骨性关节炎患者关节滑液中的玻璃酸钠发生降解,其含量明显下降,从而失去对关节软骨的保护和润滑作用,致骨退变加剧出现关节疼痛等症状。关节镜下关节清理术后关节腔的内环境进一步改善,剥脱的软骨和游离体清除,及时补充外源性玻璃酸钠可直接提高滑液中玻璃酸钠的含量,恢复滑液正常生理功能,抑制软骨进一步发生退行性变,同时还可刺激滑膜B细胞,加速玻璃酸钠的合成与分泌,以达到减轻疼痛,保护关节,缓解症状的作用,增加关节活动度，既巩固了关节镜清理术的治疗效果，又加强了膝OA的治疗作用。
虽然本组资料患者数不大，随访时间也不长，尚有待于更多患者的积累和更长时间的随访，但就目前的结果看，膝关节镜结合胫骨高位截骨术，术后关节腔内玻璃酸钠注射治疗轻中度内翻型膝关节骨性关节炎取得良好的效果，可延缓患者施行创伤较大、价格高昂的单髁或全膝关节置换手术的时间，适宜广泛开展。
参考文献
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［2］高石军,邵德成,陆搏等.关节镜下清理胫骨高位截骨骑缝钉固定术治疗膝骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2006,14(3):192-195.
［3］MartiRK,VhagenIRA,KerkhoffsGM,eta.lProximaltibialyamsosteotomy.Indication,technique,andfivetotwenty-one-yearresults[J].JBoneJointSurgAm,2001,83(2):164-17.
［4］AmendolaA,PanarellaL.Hightibialosteotomyforthetreatmentofunicompartmentarthritisoftheknee[J].OrhopClinNorthAm,2005,36(4):497-504.
［5］孙海涛,关家文,贾逢爽,辛健.关节腔内臭氧浴法治疗膝关节骨性关节炎临床研究.中国疼痛医学杂志,2009:3.