庞盛梅
(白城市妇幼保健计划生育服务中心吉林白城137000)
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）25-0108-02
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程称为异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、宫角妊娠、残角妊娠、腹腔妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠等类型，为妇产科常见的一种急腹症。输卵管妊娠最常见。异位妊娠流产或破裂之前，往往无明显症状，诊断比较困难。可见，早期诊断异位妊娠有利于疾病的早期治疗，其中B型超声是诊断该病的重要辅助手段。作者以经过手术和病理证实的112例异位妊娠者的超声检查结果为依据，分析超声在异位妊娠诊断中的临床价值。
1.资料和方法
1.1一般资料
作者以112例异位妊娠患者为研究对象，患者均经手术和病理检查确诊。患者的年龄介于19~45岁之间，平均（中位）年龄为32岁。49例患者有停经史，40例患者出现不规则流血，75例患者出现腹痛。
1.2检查方法
使用彩色超声诊断仪进行检查，探头频率在3.5~5MHz之间。
受检者适度充盈膀胱，采用仰卧位，从纵、横、斜多切面扫查下腹部，清晰地显示子宫、附件，观察子宫回声是否出现异常，周围是否存在肿块，并观察肿块与子宫之间的关系，观察是否有积液，如存在的话同时观察积液量。
经阴道超声(TVS)检查方法：受检者排空膀胱，采用膀胱截石位，阴道探头外套顶端装有少量耦合剂的避孕套，自阴道外口轻轻送入阴道至穹窿部，适当调整探头方向，仔细扫查宫内外情况。必要时经腹部联合阴道超声检查。
2.结果
2.1超声诊断符合率
与手术及病理诊断结果比较，104例患者经超声诊断，8例患者误诊，超声诊断符合率为92.86%。
2.2异位妊娠部位
本组异位妊娠患者中，98例发生于输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠72例，卵巢妊娠4例，宫颈妊娠4例，瘢痕部位妊娠3例，残角妊娠2例，腹腔妊娠1例。
2.4附件区肿块和液性暗区
本组异位妊娠患者中，110例发现肿块，1例为黄体破裂后陈旧性出血块。109例发现腹盆腔液暗区，其中子宫直肠陷窝89例，两侧髂窝9例，两部位均出现者9例，2例未发现积液。
3.讨论
异位妊娠呈现多种多样的临床表现，早期不易察觉，血清β－HCG是妊娠的特异性指标，不管是宫内妊娠还是异位妊娠，血清β－HCG和尿HCG水平均升高。因此，当血β－HCG升高而宫腔内未发现孕囊时，应考虑是否为异位妊娠。
3.1异位妊娠声像图特征
异位妊娠共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，多数子宫内膜明显增厚，可见子宫内膜分离征，形成假孕囊。
子宫改变。受内分泌因素的影响，子宫轻度增大，但小于闭经月份。约20%患者的子宫腔内可见“假妊娠囊”，多数位于子宫中央，为单环状无回声区；而正常妊娠囊位于子宫内膜内，呈双层蜕膜回声的双环状的无回声区。
附件区改变。异位妊娠以输卵管妊娠最为多见。异位妊娠破裂出血，声像图显示子宫底或附件区出现形态不规则，内部回声紊乱，边缘不规则包块。多数病例附件区可见包块。
腹盆腔液暗区。当异位妊娠破裂口反复出血时，腹盆腔可见一定的无回声区。者的注意的是，出血量较多时，可见肠管和子宫漂浮在无回声区中。
肿块图像特征。早期可见无回声型，无回声包块多出现在附件区，呈卵泡囊肿样，偶可见胎芽及胎心管搏动。包块以混合性最为多见，孕囊破裂时间长，破口反复出血，可形成陈旧性积血，血块机化于周围组织粘连，声像图表现强弱不一、分布不均匀的混合性团块回声。
3.2声像图分型
①未破裂型。子宫正常或轻度增大，内膜回声增粗增强，但宫内无妊娠囊回声，或见宫腔中央部因内膜蜕膜反应所致的假妊娠囊光环。于子宫的一侧或宫底上方显示完整的非均质团块，偶见其中妊娠囊无回声区及囊内胚芽回声和胎心搏动，TVS检查时更易显示；腹腔内无游离液性暗区。
②破裂流产型。子宫声像图表现与破裂型相同。子宫周围及附近区呈不规则的非均质性团块图像，内可见不规则无回声区，团块边缘不清晰；陶氏腔及腹腔见不规则的无回声区。
③陈旧型。声像图显示子宫后方见不规则肿块，呈“盆弧形”，边界清晰，肿块内回声多为混合性型；子宫大小多正常，且内膜无增厚征像；腹腔内亦无游离液性暗区。
④宫内宫外型。此型较为罕见。声像图显示子宫增大，宫腔内见完整妊娠囊无回声区及其内胚胎回声、胎心、胎动等；附近区则可未破裂型或流产破裂型征象。
⑤腹腔内妊娠：继发于异位妊娠流产破裂之后。声像图显示与胎儿分离的子宫图像，胎儿与膀胱之间无宫壁回声，胎儿紧密靠近母体腹壁，宫外胎盘组织回声。
3.3鉴别诊断
典型异位妊娠的超声诊断较为简单。子宫轻度增大，内膜回声稍增多或分布紊乱。输卵管妊娠未破裂时，附件区可探及完整的妊娠囊，内有胎芽及胎心搏动或仅能探及妊娠囊，子宫直肠窝有少量液性暗区。流产或破裂时，出血少时附件区可探及包块，包块可随出血时间长短而呈现为无回声区、混合回声区或中等回声区，子宫直肠窝见液体；出血量大时子宫完全被液性暗区包围呈漂浮状态，甚至肝肾隐窝，脾肾间隙均可见液体。
但是，值得注意的是，随异位妊娠病情演变，声像图有较大的差异。对于一些不典型患者的声像图，要密切结合临床病史、体征和实验室检查予以确诊。临床考虑为异位妊娠，并不一定都有停经史，尤其是对放有节育器者，有阴道不规则流血史，应行尿HCG检测和超声检查。
异位妊娠的超声诊断应与以下疾病相鉴别：①宫内妊娠流产。若胚胎存活，超声检查宫内可见胎心搏动，鉴别较为简单。若完全流产，宫内已无妊娠囊，显示时则难以区分。但观察宫外有无肿块存在，多数能与宫内妊娠流产作出鉴别。②黄体破裂。无闭经史，妊娠试验阴性，腹痛多发生在月经之前，一般无阴道出血，声像图上表现为盆腔不规则混合性肿块，以液性暗区为主。但有时单凭声像图改变难以鉴别。③附件区炎性肿块。部分卵巢囊性肿块蒂扭转时有急腹痛，声像图于盆腔内可见边界较清的囊性肿块，子宫无增大，陶氏腔可有少许液性暗区，结合临床病史一般不难鉴别。
综上所述，要做好异位妊娠的临床诊断，应详细了解患者的病史，仔细检查，综合分析声像图特征与其他各项物理诊断及尿HCG检验等，减少误诊率，提高诊断符合率。超声诊断的应用可直接显示子宫及附件，异位妊娠诊断准确率已高达77%～92.7%。阴道超声的广泛应用，更提高了超声在异位妊娠诊断中的临床价值，尤其对可疑异位妊娠的早期诊断有重要意义。
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