谢少莲（广西藤县人民医院广西藤县543300）
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0013-02
【摘要】目的探讨提高改良式非脱垂子宫阴式子宫切除术优越性和安全性的技巧。方法回顾性分析2005年1月～2008年12月在我院行改良阴式子宫切除术93例患者术中、术后情况。结果改良阴式子宫切除术93例均获成功，无副损伤及并发症；术后2个月和6个月随诊，无1例阴道断端脱垂现象，2例阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。结论改良阴式子宫切除术操作难度降低，优化手术细节，简化手术步骤，出血量减少，手术时间缩短，副损伤、术后并发症减少，病人恢复快，增加了阴式全子宫切除的优越性。
【关键词】改良式阴式子宫切除术体会
非脱垂子宫经阴道切除术具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛、无腹壁瘢痕等诸多优点，目前临床应用明显增多。但因手术难度大，尤其是子宫明显增大，形态明显变异，活动度差，盆腔有粘连、阴道不宽松时，更增加手术难度。我院采用改良式阴式子宫切除术，使该手术变得简单易行，扩大了手术的适应症，手术质量明显提高。本文就该手术方法及临床应用情况进行总结，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择选择自2005年1月～2008年12月因子宫或宫颈良性病变者需行子宫切除术的忠者93例，平均年龄47岁，均已婚有阴道分娩史。93例患者中子宫平滑肌瘤69例，功能失调性子宫出血14例，子宫腺肌病7例，重度宫颈上皮内瘤变3例，其中子宫体积，<8孕周者33例，8~12孕周者49例，13~16孕周者11例，既往有手术史6例，其中阑尾炎史2例，输卵管结扎史3例，宫外孕1例。所有患者均排除生殖道恶性肿瘤，术前查体子宫活动度好，估计无明显粘连，无附件肿块，全身情况可耐受阴式手术。
1.2手术方法及要点
1.2.1麻醉方法及手术体位采用连续硬膜外或全身麻醉。取膀胱截石位，患者臀部超出手术台边缘10cm。
1.2.2手术步骤：(1)充分暴露阴道口，金属导尿管导尿。（2）暴露牵拉宫颈，用1∶20万肾上腺素生理盐水溶液分别注入宫颈两侧结缔组织各5ml，同时注入阴道全穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，使局部黏膜稍水肿为度。（3）环切宫颈：识别膀胱、直肠与宫颈交界皱襞，于此处环形切开阴道前、后、侧穹隆粘膜，切口深度为阴道壁全层至宫颈筋膜。（4）用组织钳提起阴道粘膜切缘，再用弯组织剪，使剪的尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开，分离1～2次，钝、锐性分离后即可分离宫颈前后间隙达腹膜反折，将膀胱与宫颈完全游离。（5）处理子宫骶韧带、主韧带及子宫血管：阴道拉钩向上拉开膀胱，宫颈钳钳夹宫颈两侧，将宫颈向一侧牵拉，绷紧对侧宫骶韧带及主韧带，平行宫颈直接剪断两侧宫骶韧带、主韧带，暂不缝扎，用纱布适当用力向外斜上方推离主韧带断端，暴露子宫动脉主干及上行支，钳夹子宫动脉主干，缝扎后再钳夹、切断，并将断端向上推至宫角部，然后再次钳夹、结扎子宫动静脉。（6）将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长。剪开子宫直肠窝反折腹膜进入盆腔，并向两侧延伸切口。（7）处理卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管：充分游离两侧宫旁组织后，将子宫向前或向后翻转，对翻转子宫困难者可行子宫剖开术，用长弯钳钳夹宫颈，用电刀自宫颈向宫底方向将子宫对半纵行剖开，行子宫肌瘤剔除术，子宫挖核术等缩小宫体后，向下牵拉子宫体，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带，一次性钳夹、切断、缝扎，保留结扎线。同法处理另侧后可取出子宫。（8）摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢。（9）用生理盐水纱巾擦净盆腔积血后，从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁做连续缝合，关闭盆腔及阴道，缝合时将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起，可防止阴道顶脱垂发生。阴道内置碘伏纱卷48小时取出。
2结果
2.1手术时间：55分钟～2小时15分钟，平均1小时20分钟±22分钟。
2.2术中、术后情况：改良阴式子宫切除术93例均获成功，术中出血量100ml～250ml，平均120±30ml。无1例膀胱或直肠损伤，无1例中转开腹，术后无残端出血、血肿发生，术后常规留置导尿36～48小时后均可自行排尿，术后第1天肛门自动排气，术后6小时半流食，术后24小时均可以离床活动。术后3天内体温在38℃以上9例(9/93)，住院时间5天。
2.3随访：患者均于术后2个月和6个月进行随诊，无1例阴道断端脱垂现象，2例阴道残端肉芽组织增生，无性生活明显不适现象。
3讨论
近年来，有关子宫切除手术途径的探讨多有报道，且国内外均已逐步向微创手术方向发展[1.2]。阴式手术具有手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、医疗费用低等优点，更符合微创观念，提高了患者的生活质量，深受广大患者欢迎。
改良阴式子宫切除术具有以下特点：（1）子宫旁两侧分别注入1∶20万肾上腺素生理盐水溶液各5ml，可直接作用于局部组织血管，减少出血。（2）分离子宫前间隙时，采用组织剪尖端向下紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开阴道后壁及直肠窝腹膜一并剪开的方法，1～2分钟即能完成，（3）直接剪断两侧宫骶韧带、主韧带，不缝扎，手术操作步骤简化，手术时间明显缩短。（4）上推主韧带断端后既可推开输尿管，防止误扎，又可迅速暴露子宫动静脉主干，先缝扎后再钳夹、切断，又避免了因先断后扎时钳夹松动或线结拉断、滑脱致血管出血。（5）沿子宫血管断端将宫旁纤维牵拉上推，可充分游离宫旁组织，使阴道松弛，易于翻出宫体。（6）圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带)也一并钳夹，切断韧带及血管后子宫侧无需缝扎，简化了手术步骤，缩短了手术时间[3]。（7）宫体过大时行子宫对半纵行切开、肌瘤剔除或子宫挖核术等缩小宫体，易使子宫体向下牵拉，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带，（8）腹膜及阴道前后壁断端四层组织缝合一起，从一侧开始缝到另一侧，并且阴道断端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起，不留死腔，防止膀胱后、直肠前血肿形成及阴道顶脱垂的发生。
由于手术技能的不断提高和手术过程的简化，阴式子宫全切术的适应症不断扩大。目前阴式手术对子宫大小虽无严格限制，但一般认为，子宫越大，手术难度越大。有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证。对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差估计子宫与周围有严重粘连等患者不宜或慎用阴式子宫切除术，此外对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用阴式子宫切除术[4]。
改良式阴式子宫切除术改进了手术技巧，使宫旁组织游离充分，阴道松弛，利于大子宫的分离、翻出，解决了手术的关键性难点，使手术步骤简化，手术操作难度降低，出血量减少，手术时间缩短，副损伤、术后并发症减少，病人恢复快，提高了患者生活质量。因此，在一定适应症下，改良式阴式子宫全切除术是值得推广的一种手术。只要术者具有一定的理论基础和阴道手术基本功，掌握好适应症，不盲目追求手术速度，保证手术中良好的深部照明，并有进行深部操作的足够器械等，手术就一定能成功。
参考文献
[1]CookJR,O’SherRT,semanEL,Laparovaginalhysterectomy，adecadeofevolution〔J〕,AustNZJobstetGynecol,2004,44(2):111-116.
[2]华克勤，林金芳，刘惜时，等.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究〔J〕.中华医学杂志,2002,82(23):1599-1603.
[3]林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：410-411.
[4]汪桂兰，陈颖，史玉林,等.阴式子宫全切术158例分析.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7)：448.