桑鹏1梦敏1廖鹏2（1安徽省宿州市直机关医院普外科安徽宿州234000）（2南京市中医院肛肠科八区江苏南京210001）
痔术后大出血是肛肠科手术后的严重并发症，需要作出及早的诊断与处理。正确分析引起痔术后出血的原因，并能及时作出临床诊断与处理是肛肠科医生所必须具备的能力[1]。南京市中医院学习阶段共自2009年8月～2011年10月共治疗25例，均为痔术后大出血给予急诊手术，并术后予以电话随访。
1资料与方法
1.1一般资料本组男性17例，女性8例，年龄21～72岁，平均年龄48．2岁。其中10例为外剥内扎术后所致，15例为PPH术后出血。均有肛门持续出血及排出大小不等的血块，其中3例尚伴有失血性休克前期症状，烦躁、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气、脉压差减少，尿量尚正常。事前均有不同时间段的痔手术史，最长14d，最短4h。
1.2治疗方法
1.2.1全身治疗稳定病人情绪，首先建立静脉通道，补充血容量，必要时开双静脉通道，可快速补充葡萄糖盐水，中分子右旋糖酐，另外及时抽血常规，肾功能，电解质，另给予适当的抗生素以控制感染抗炎补液同时抓紧时机进行推进手术室手术处理。
1.2.2鞍麻麻醉满意后，其一般步骤是：取侧卧位，常规消毒肛周皮肤及粘膜，在局部麻醉下，用生理盐水清洗肠腔，尽量清除直肠内之积血淤血块，充分地暴露出血点，找到有波动性出血点后，应尽量争取缝扎止血。如因组织脆弱，出血点不易夹住，不要勉强硬夹，否则会扩大损伤面造成难以控制的出血[2]，这时可在出血点上方以吸收线缝扎，以阻断出血来源。如未见明显的搏动性出血点，仅为广泛性刨面出血，不好缝扎，可用明胶海面或中药止血粉局部压迫止血，留置肛管并作密切观察。对PPH术后吻合口创面广泛性渗血患者，予适当跨吻合口缝扎，另予明胶海绵压迫止血，留置肛管，对少量的出血，如大便带血或滴血，除应警惕发生大出血之可能外，可用太宁栓[3]肛门内塞入，每日一次，对创面渗血及表浅粘膜糜烂溃疡均有帮助。创面处理的同时，禁食6h后，饮食上给半流质，控制大便次数，减少大便对创面的污染，也可防止因排便撕伤组织而再次出血。
2结果
25例患者通过再手术积极治疗，均恢复良好，无一例死亡，术后半年内随访未出现并发症。
3讨论
3.1痔术后出血的原因
（1）痔核结扎不当术中痔核结扎过松，结扎线松脱或者痔核没有缝扎，结扎后痔核线端留得过少，导致结扎线头滑脱。（2）手术中钳夹肛垫组织太多，甚至其中夹有较多肌层，术后坏死组织不能完全脱落，脱落后的创口既深又大，易损伤血管。（3）手术中切口过深，损伤粘膜及粘膜下丰富的血管丛，被切断的血管回缩，因粘膜的遮掩而隐蔽，不易发现明显的活动性出血，血液缓缓的流出呈渗血状，忽略了结扎止血处理，术后发生出血。（4）患者服用阿司匹林药物。（5）结扎后的痔核，残留痔核组织太多，易诱发局部感染，增加了术后出血的危险性。（6）PPH术后[4]吻合口感染及缝合包时血肿，24小时内出血多由于术中止血不彻底，24小时外多由于吻合口感染，肉芽组织增生，钉子脱落造成，导致吻合口出血。（7）其他原因全身性因素和局部护理部当均可导致术后出血。其中全身性因素包括血小板减少，纤维蛋白原缺乏，严重肝脏疾病导致凝血机制障碍致使术后创口出血。另外，高血压，动脉硬化患者也易引起术后创口出血。术后护理不当，大便干硬易造成创面组织撕裂，引起术后出血。留于肛门外的结扎线头，换药中不慎强力牵拉脱落，易造成创口撕裂出血。痔核结扎残端脱落撕裂，患者剧烈运动，或医务人员治疗粗暴，直肠镜检查等治疗均可造成创面损伤出血。
3.2预防
3.2.1术前术前应详细询问病史及体检，若有出血性疾、病，肝功能等明显异常，有出血倾向存在者，应列为禁忌手术，不能急而不考虑全身情况而盲目手术。
3.2.2(1)手术操作要细致，分离组织时，手法要轻柔，对搏动性出血点均应结扎止血，结扎时要紧，打结需打正结，以免扎线滑脱引起术后出血。(3)钳夹痔核时，痔核基底部不能钳夹太宽，位置不能太高，否则会引起痔核基底部广泛痔坏死，而造成术后大出血。(4)严格无菌操作，避免继发感染坏死。肾伤腺素的应用，应根据病情需要而定，并与术后密切观察。
3.2.3术后(1)加强术后护理，注意观察肛门局部情况，如见敷料多层染有新鲜血液，应立即检查创面是否有活动性出血，并及时加以处理。(2)手术当天避免大便，有便秘病史者应与术后次日开始给通便剂，防止大便干硬，以免造成创面撕裂或擦伤出血。(3)抗生素的应用，对防止继发感染有一定作用。(4)痔核坏死脱落期，注意少活动，避免不必要的肛门镜检查或其它肛门器械操作。
参考文献
[1]李华山，李国栋．痔术后出血的诊治体会[J]．中国肛肠病外科杂志2002，8(3)：139．
[2]张东铭．痔的分类与治疗学的现代概念[J].中国肛肠病杂志,2001,21(5):29．
[3]杨新庆．复方角菜酸脂的药理及临床应用[J]．大肠肛门外科杂志，2006，6(3)：58-59．
[4]孙红吴云华帕瓦巴土马热孙成文巴图孟克.痔上粘膜环形切除钉合术出血原因探讨[J]，2011,21（5）347-348.