胡宇君何建波王丽祥
广西柳州市柳铁中心医院耳鼻喉科广西柳州545007
【摘要】目的：探讨难治性鼻出血的常见部位及采用鼻内镜下行微波凝固术治疗的效果。方法：对56例难治性鼻出血患者进行临床治疗，观察分析鼻内镜下行微波凝固术治疗的临床效果。结果：经诊断，嗅裂区域、下鼻道、蝶筛隐窝、中鼻道是主要出血来源部位，其中鼻中隔上端的嗅裂区域发生的出血最多，占37.5%，其次为鼻中隔中段棘突后，占23.2%。在鼻内镜下采用微波凝固术对患者进行治疗，均获得良好疗效。随访3个月，未见复发。结论：鼻内镜下行微波凝固术治疗难治性鼻出血疗效满意，值得临床推广应用。
【关键词】难治性鼻出血；鼻内镜；微波
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，绝大多数患者可在门诊处理后治愈。但是少数患者因出血位置深且隐蔽，在应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞等方法仍不能控制出血，出血量大甚至引起失血性休克，称之为难治性鼻出血。由于难治性鼻出血常发生于免疫功能低下的老年人，因此更应予以重视。我科2010年4月～2013年12月共收治56例难治性鼻出血患者，通过在鼻内镜下采用微波凝固术治疗取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院2010年4月～2013年12月共收治难治性鼻出血患者56例，男42例，女14例，平均年龄63（41～89）岁；均为单侧出血。所有患者接受鼻腔填塞的次数均≥１次。临床病史：56例患者均无外伤史；糖尿病患者23例，心脏病或高血压患者41例。其中30例左侧鼻出血，26例右侧鼻出血。排除鼻腔鼻窦息肉、肿瘤、鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤、肝肾功能异常、血液系统疾病以及其他全身性疾病患者。
1.2研究方法
采取表面麻醉，患者取仰卧位，在鼻内镜下抽出原填塞纱条，吸引器清除鼻腔内积留的血性分泌物，用0.1%肾上腺素和1%丁卡因棉片收缩鼻腔黏膜，反复3次。取出棉片时注意观察棉片有无血迹，可根据棉片血染部位寻找出血点。检查过程中可根据需要更换不同角度的鼻内镜，以便观察，根据出血的来源追踪可能出血部位，检查鼻腔前部，重点检查little区、下鼻甲穹窿部等易出血部位，再检查中鼻道前端的钩突和筛泡、半月裂、筛漏斗等情况；随后鼻内镜向鼻腔深部，滑入中鼻道内观察，由中鼻甲的后上方观察上鼻甲、上鼻道及蝶筛隐窝处的蝶窦开口：最后将鼻内镜导入鼻咽检查下鼻甲后端、Woodruff静脉丛和鼻咽顶部等易出血区［１］。若出血不明显，可用吸引器轻轻吸引黏膜不光滑处、血痂、血迹附着处等，诱发出血后即行微波凝固治疗，对于高血压患者要行心电监护，同时舌下含服心痛定控制血压，待血压降到≤160/90mmHg，糖尿病患者控制血糖（任意血糖）≤11.1mmol/L后，再给予微波治疗。微波治疗时设置输出功率为35～40W，输出时间为1～3s，并配合使用吸引器，先将出血点周围约3mm处黏膜热凝至发白，再热凝出血部位，用金霉素软膏加明胶海绵局部贴敷压迫。如仍未发现明显出血点，嘱患者做屏气鼓腹增加腹压的动作，观察能否诱发出血，如有出血则按上述方法微波热凝止血，如仍无出血则暂予观察，必要时再次行鼻内窥镜下探查。术后无需鼻腔填塞。同时给予口服抗生素3天进行预防性用药，伴有其他系统疾病患者（如高血压、糖尿病等）同时还要积极治疗原发病。患者接受治疗后３～5天内注意严密观察有无出血症状。随访３个月，观察患者鼻出血是否复发。
2结果
2.1顽固性鼻出血部位分析
对56例患者鼻出血部位进行分析发现，鼻中隔上端的嗅裂区域为出血最多部位，患者鼻出血部位分析结果见表1。
2.2止血效果分析
在鼻内镜下采用微波凝固术治疗，取得了满意的临床效果，仅有３例（0.54%）患者在检查中未发现明显出血点，进行留院观察。随访３个月，患者均无复发及其他并发症。
3讨论
在耳鼻咽喉科病症中，鼻出血是常见的、多发的临床急诊，严重鼻出血可能导致患者生命危险。在鼻中隔前下方的易出血区是大部分儿童及青年人的出血部位，该部位出血容易发现，止血处理相对简便。顽固性鼻出血患者出血常位于鼻道后部，位置隐蔽［2］，发生在这些部位的出血不仅凶猛，并且由于部位深在、隐蔽，很难对出血情况进行控制。以往治疗难治性鼻出血通常采用前后鼻孔填塞，其有相当的盲目性，止血效果也不确切。因中鼻道、下鼻道后部有鼻甲形成的沟回、空隙，尽管临床医生已经相当用力填塞，但往往填塞物仍无法形成完全压迫，且给患者带来极大的痛苦，如鼻腔、头部胀痛；吞咽疼痛、困难；溢泪；恶心、呕吐等，同时也存在较多潜在的风险，鼻腔局部的并发症有：急性鼻窦炎、鼻中隔穿孔、鼻翼坏死、鼻腔粘连等，全身的并发症有：上呼吸道感染、肺部感染、心律失常、低氧血症、脓毒血症、败血症、中毒性休克综合征等。患者不易接受。而鼻内窥镜技术临床广泛应用，为鼻出血的诊断和治疗提供了先进的手段。
鼻出血治疗的关键是将出血点迅速找出并给予正确有效的止血措施。采用鼻内窥镜的优点有：①视野清晰：鼻道内、鼻中隔顶部等狭窄处在鼻内窥镜直视下并配合电动吸引均能够进行清晰观察，并能够找出深部隐蔽处的出血点；②止血可靠：微波组织热凝属内生热型，使组织从里到外瞬间凝固，加热比较均匀，止血效果好，不易发生再出血。治疗部位边界较清楚，温度较低，不引起碳化，因此没有气味［3］。反复出血的患者大部分是由于小动脉出血，通过鼻内窥镜能够探查出具体的出血点，同时在吸引管的配合下，能够有效的进行微波凝固止血，其具有相当可靠的止血效果；③操作简便、安全：采用鼻内窥镜能够及时将凝血块及分泌物找到并用吸引器吸出，使镜头及术野不被血淹没，再使用微波凝固便能够很快地凝固止血，这样的治疗方法简便、安全，并尽量减少和避免患者的痛苦；④探查彻底：采用鼻内窥镜可很好地直视隐蔽的出血部位，利于止血治疗。我院近年来采用在鼻内窥镜下对鼻出血进行微波凝固止血的治疗方法效果显著。本组选取的56例患者仅有3例通过二次微波凝固方治愈，其余患者均一次治愈。但术中应注意严格掌握微波的功率输出与作用时间，以免功率出过大造成组织坏死，引发鼻中隔脓肿甚至鼻中隔穿孔等并发症［4］。同时要严格控制时间，针对不同组织或相同组织不同的含水量，具体施治。由于微波的凝固作用具有治疗部位无焦痂形成，也无即刻反应的特点，所以行微波治疗时只要微波治疗能量和时间按治疗方案完成即可，不必看当时局部有无反应［5］。
综上所述，通过鼻内窥镜直视探查对鼻出血进行微波凝固止血，对鼻腔深部及隐蔽部位的活动性出血具有很好的疗效，在出血的当时就可进行迅速止血，有一次性治愈率高、不良反应小等优势，值得在临床治疗中大力推广。
参考文献：
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［3］刘刚，邓雅玲，杨海刚，等.鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（1）：34-37.
［4］刘国旗，马攀，郭丽婷.微波治疗鼻中隔黏膜糜烂出血致鼻中隔脓肿7例.临床研究，2014，3：66
［5］吴彦桥，邸斌，李军等.鼻内镜下难治性鼻出血出血点寻找及止血策略[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（4）：1-3.