段婉娥曹庭欣张齐娟邱云辉
（武汉市672医院针灸康复科430000）
【中图分类号】R737.13【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）24-0315-01
原发性输尿管癌临床上是比较罕见的，术前诊断率低，易误诊漏诊。我院收治原发性输尿管尿路上皮癌1例，现报告如下：
病例报道：患者，女，73岁，无痛性肉眼血尿间断出现5月入院。患者5月前无明显诱因突发无痛性血尿至我院就诊，以肾结石、左肾积水治疗未完全好转，至华中科技大学同济医学院附属协和医院诊查，2013年12月确诊左肾滤过功能基本丧失，给予抗炎，护肾治疗后症状好转，此后间断出现无痛性肉眼血尿。入院查体：腹软，小腹压痛，无反跳痛，双肾叩击痛（+），双下肢无明显水肿。彩超：1.双肾结石2.双肾盂及输尿管上段扩张轻度扩张3.左肾血流阻力指数增高。血分析：中性粒细胞70.7%。肝肾功能未见明显异常。多次查尿液分析：隐血3+。下腹CT：1右肾高密度影考虑结石或钙化灶。2左肾低密度灶考虑肾盂积水可能。予抗炎、扩管、对症支持治疗后，患者腹痛减轻，仍可见肉眼血尿和茶色尿间断出现，时夹次数多，尿频，偶见小血块少量，时呈“蚯蚓状血块”。查体：腹软，小腹压痛，无反跳痛，双肾叩击痛（+-），双下肢无明显水肿。2014-04-04至协和医院膀胱镜检术加左输尿管镜检术示：膀胱充盈可，内壁光滑，左输尿管上段完全闭锁，可见新生物生长，并取部分组织送病检。病理检查：左侧输尿管上段高级别浸润性尿路上皮癌伴出血坏死。免疫组化染色示肿瘤细胞：PCK(+)，UroplakinIII(部分+)，GATA-3(部分+)，CK7(+)，CK20(部分+)，CA125(+-)，P63(部分+)。于2014-04-17行腹腔镜左肾切除术加输尿管膀胱袖套样切除术，术后术后切开输尿管见输尿管上段长约6cm的新生物，完全阻塞输尿管，质地较硬，切除组织送病检。病理诊断：（左侧输尿管）癌肉瘤伴部分出血坏死，癌组织浸润输尿管全层，送检肾脏未见癌累及。免疫组化染色示：上皮癌部分：PCK(+)，UroplakinIII(局部+-)，GATA-3(+)，Vim(-)，P63(部分+)。此后膀胱灌注治疗。
讨论：
上尿路肿瘤(upperurinarytracttumor，UUTT)包括输尿管癌及肾盂上皮癌，原发性输尿管及肾盂移行上皮癌在临床上比较少见，发病率占尿路上皮肿瘤的5%～10%，近年来有增长的趋势[1]。临床及影像学医师满足于对结石的诊疗而忽略了合并肿瘤的可能性，从而造成输尿管尿路上皮癌的漏诊并延误治疗。输尿管尿路上皮癌术前诊断率较低，早期极易漏诊。临床上肾盂、输尿管肿瘤主要表现为血尿、腰痛、腹部肿块和膀胱刺激症状等，与输尿管结石的症状相似。而结石梗阻与尿路感染的症状很容易掩盖尿路上皮肿瘤的症状。
诊断输尿管尿路上皮癌的辅助检查方法包括B超、IVP、CT、尿脱落细胞等。双源CT上尿路成像［2］能多平面、多方位地显示肿瘤，再结合轴位动态增强图像，对于原发性输尿管癌及肾盂移行上皮癌的诊断具有极高的应用价值。对一般常规检查未明确病因，及时行膀胱镜及输尿管镜检查可及早发现病灶，鉴别膀胱病变与输尿管病变。本病例中医者早期曾建议患者行膀胱镜检查，可能因发现左肾衰竭后忽视，致使未能及时发现该病。
本病例输尿管尿路上皮癌发病机制分析：目前多数学者认为在结石形成的过程中，结石与炎症的反复刺激及输尿管梗阻对尿路上皮肿瘤的发生、发展起重大作用[3]。长期结石机械性刺激、慢性炎症导致肾盂鳞状上皮和腺上皮化生，继而发生肿瘤[4]。
老年患者不明原因的无痛性血尿，伴泌尿系结石、肾积水，重视上尿路病因，及时完善相关检查，以期早期发现原发性输尿管尿路上皮癌，减少误诊漏诊。
参考文献
[1]RouprêtM，BabjukM，CompératE，etal.Europeanguidelinesonuppertracturothelialcarcinomas:2013update[J].EurUrol，2013，63（6）:1059-1071.
[2]巢海潮，曾涛，等.双源CT尿路成像对上尿路肿瘤诊断的临床研究[J]．实用临床医学，2014，17（7）：86-89.
[3]闫凯，吴长利，胡海龙，等．输尿管结石合并输尿管癌的诊疗[J]．中国内镜杂志，2011，17(6)：639.
[4]陈合群，黄初阳，李深基，等．肾结石并发肾盂癌的诊治[J]．中华泌尿外科杂志，2010，31(2)：81.