余爱英
（核工业四一六医院血透室四川成都610051）
【摘要】目的：观察无肝素盐水透析器预冲法与传统肝素盐水透析器预冲法的有效性及可行性，为临床寻求安全、有效、经济、简化的护理操作方法。方法：对2014年6月～2015年6月期间在我院血液透析的50例患者行自身前后比较，分别在2014年6～12月采用5mg/dl的肝素盐水预冲透析器及管路，2015年1～6月采用无肝素盐水预冲透析器及管路，观察两种方法透析器及管路凝血的发生率及护士操作流程的差异、病人的药品花费差异，并行做出统计分析。结果：两种透析器预冲方法透析器凝血率无显著差异，P>0.05无统计学意义，但无肝素盐水预冲法抗凝剂剂量更准确，为病人节约了药品费，减少护士操作环节，减少了玻璃微粒污染的机会。结论：无肝素盐水透析器预冲法可替代传统的肝素盐水透析器预冲法。
【中图分类号】R459.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）10-0238-02
透析器又名人工肾,是血液透析中能够部分替代肾脏功能的核心部分，透析器的功能对血液透析的质量有着非常重要的意义。现有的透析器保存技术均为干性保存，在开始血液透析前护士均要进行透析器的预冲，透析前的预冲是血液透析能够高质量、顺利完成的保障，是必不可少科环节。透析器的预冲会直接影响到透析器的凝血、透析质量。透析器预冲的目的（1）排净透析器空气，使膜充分湿化，保证血液和膜的有效接触面，预防首次使用综合征，减少回血后透析器的残余血量。（2）清除体外循环装置的微粒，减少微炎症反应[1]。目前国内外对透析器的预冲也均没有明确的规定，卫生部2010年《血液净化标准操作规程》[2]也没有明确规定，绝大多数透析中心的预冲方法均存在不同程度的差异[3]。我科于2014年6月～2015年6月对50例血液透析患者自身前后比较，采取两种不同的预冲方法即无肝素盐水透析器预冲法与传统肝素盐水透析器预冲法，并对两种方法在透析器凝血、护士操作流程、病人药费花销等方面进行了观察比较，现将观察方法及结果汇报如下。
1.一般资料
2014年6月到2015年6月，核工业四一六医院维持性血液透析患者50例，其中男28例，女性22例，年龄23～82岁，平均56.7岁；原发病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病20例,高血压病5例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，老年性肾病5例。血色素在90～120g/l,血小板100～200×109/L，透析中血流量220～300ml/min，抗凝剂均为低分子肝素钙（尤尼舒）3000单位。透析液均为碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min，透析液温度36～37℃。
2.实验方法
2.1.1纳入标准患者在纳入观察前均给予知情告知，取得患者同意后开始进行观察实验，不同意者不纳入。操作护士全部是在透析室工作两年以上护士，具有血液净化室执业资格，统一操作流程。透析器是德朗16P和16H透析器，透析机为贝朗DILOG透析机，排除人员和设备的差异。采用自身前后对照实验。
2.1.2透析器预冲方法（1）肝素盐水预冲方法（A组）：先用500ml生理盐水80～100ml/min的血泵速度排净血路管和透析器内空气，然后用5mg/dl肝素盐水500ml以200～300ml/min的泵速循环20分钟。（2）生理盐水预冲组（B组）:先用500ml生理盐水80～100ml/分的血泵速度排净血路管和透析器内空气，然后生理盐水500ml以250～300ml/min泵速循环20分钟。
2.2观察指标及判断标准
（1）透析器及管路凝血分级。按0～4级分级，0度：透析器及管路无凝血；I度:透析器成束纤维凝血；Ⅱ度：透析器半数以上纤维凝血，动静脉有纤维附着；Ⅲ度：静脉压和跨膜压均有明显升高，需要更换透析器或管路[4-5]。
（2）统计两组用于预冲透析器需要的预冲液价值。
（3）观察护士配制肝素盐水的环节流程和时间。
3.统计方法
采用SPSS11.0软件统计包进行统计学处理，计量资料以（x-±s）进行统计学处理，组间比较行t检验。计数资料采用χ2检验。P>0.05差异无统计学意义，P<0.05差异有统计学意义。
4.结果
4.1A组方法实施于血液透析3000例次，其中有7例次发生透析器及管路凝血也就是Ⅲ度凝血，没有完成4小时的治疗时间提前终止血透，B组方法实施3000例次，发生透析器Ⅲ度凝血8例次，两组比较P>0.05，无统计学意义。见表1
4.2两种预冲方法预冲费用比较见表2
4.3两组预冲方法护士配制预冲液所需时间比较见表3
表1两种预冲方法血路管、透析器凝血情况比较n(%)
5.讨论
5.1无肝素盐水透析器预冲法能够保证血液透析时肝素的用量更准确
从表1可以得出无肝素盐水透析器预冲法透析器凝血的发生率与肝素盐水透析器预冲法无差异（P>0.05),无统计学意义。与马逊、朱亚梅等“不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响”结果一致[6]。两种预冲方法均以低速排气，高速排除微粒然后循环20分钟，两者都能达到透析器预冲的目的：（1）排净透析器空气，使膜充分湿化，保证血液和膜的有效接触面，减少红细胞破坏，预防首次使用综合征，减少回血后透析器的残余血量。（2）清除体外循环装置的微粒，减少微炎症反应。但是传统的肝素预冲法存在增加患者抗凝剂用量，肝素剂量不准确，对有出血倾向或肝素过敏的患者有较大的风险。血液透析患者本身由于大量毒素的影响以及血小板数量及功能的改变，常常伴有出血倾向。少部分对肝素过敏的患者微量的肝素即可诱发患者血小板数量的急剧下降，增加患者出血的风险。传统肝素预冲法是基于透析膜吸附肝素避免透析器凝血的思路，而随着透析器器膜材料的不断优化，目前各大血液净化中心使用的透析器均为合成膜透析器，合成膜透析器没有吸附肝素的功能。因此无肝素盐水透析器预冲法相较肝素盐水透析器预冲法抗凝剂剂量更准确、对病人更安全。一样能达到透析器预冲的目的。
5.2无肝素盐水透析器预冲为病人减少了药品费
维持性血液透析对尿毒症患者是终生替代治疗，在这过程中还需服用及注射各种药物，治疗费及药品费的花销对患者无疑是一种负担，如何减轻患者负担是医务工作者责无旁贷的义务。据表2，每次透析无肝素盐水预冲法比肝素盐水预冲法为患者节约27.3元，按每周三次计算，一年可为患者节约4258.8元，会大大的减少患者和社会的负担。
5.3无肝素盐水透析器预冲法优化了护士操作流程
据表3结果，无肝素盐水透析器预冲法较肝素盐水透析器预冲法护士每班可节省操作环节8个，节约时间9分钟。随着透析病人的逐年递增，血透护士的工作压力及工作强度不断增加，操作流程的优化为护士赢得了时间同时也提高了患者的护理质量。文献报道每用注射器穿刺一次液体橡皮塞均会增加液体微粒污染[7]。肝素盐水透析器预冲法护士需抽取盐水稀释肝素然后再给盐水注入肝素，这些环节均会造成盐水微粒污染，具体每抽取一次增加多少微粒我们将在以后的研究中进行观察。
6.结论
综上所述，无肝素盐水透析器预冲法在血液透析中的应用使患者肝素用量更精确、减少了出血的风险，为患者节约了医疗费用，减轻了经济负担，在操作流程上为护士节省了时间，减少了微粒污染。无肝素盐水透析器预冲法可替代传统的肝素盐水透析器预冲法。
【参考文献】
[1]郁佩青2010班血液净化标准规程中关于透析器预冲的认识和解读中国血液净化2013第9期：520
[2]陈香美主编血液净化标准操作规程[M]第一版人民军医出版社，2010:55
[3]KimmelPL.PsychosocoalFactorsinAdultEnd-StageRenalDisensePatientsTreatedwithHemodialysis:CorrlatesandOutcomes[J].AmJKidneyDis,2000,35(4Suppl1):132-140
[4]周夏艳，王益芳，无肝素透析的临床护理体会[J]。湖南医学院学报，20007,12（9）：59
[5]潘.刘玉玲蔡晓燕，3种血液透析回血方法对透析器残余血量的影响[J]中华护理杂志，2010,45（11）：1007
[6]马逊，朱亚梅，吕小林等不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响[J]护理学报2012，19（1A）：42-43
[7]陈加周.注射及注射品微粒污染的研究现状[J].中华护理杂志.1994(03)