李娟
(新疆哈密地区巴里坤县人民医院839200)
【摘要】目的了解不典型急性心内膜下心肌梗死的临床诊断及意义。方法通过对78例不典型急性心内膜下心肌梗死的综合分析了解不典型急性心内膜下心肌梗死的心电图及临床诊断。结果通过对78例不典型急性心内膜下心肌梗死的临床分析在一些具有临床症状但心电图检查无病理性改变或病理性改变不明显的患者结合实验室检查、心电图动态观察可以确诊。结论不典型急性心内膜下心肌梗死的临床诊断应综合分析及时诊断。
【关键词】不典型急性心内膜下心肌梗死临床诊断分析
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0109-02
急性心肌梗死属于内科常见性疾病，该疾病的危险性大，具有极高的死亡率。及早诊断可有效降低治疗死亡率，提高预后效果，具有十分重要的意义。根据我院2012年7月至2013年12月收治的78例不典型急性心内膜下心肌梗死的综合分析，现总结如下。
1临床资料
选择我院78例不典型急性心肌梗死的病例其中男45例，女33例平均发病年龄62.6岁，入院时均感心悸、胸闷、气短、上腹痛等偶伴有胸痛及放射痛。入院后急查心电图心肌酶和心肌三联肌钙蛋白I或T、肌红蛋白、肌酸激酶同功酶其中47人因心电图病理性改变而诊断为急性心肌梗死，有8人以心电图和心肌酶阳性而诊断为急性心肌梗死，78例患者中有54例患者心肌三联均为阳性。而其中23人急查心电图均显示正常但追踪心电图动态观察每15min30min做心电图一次发现不典型心肌梗死的临床分型无Q波有STT变化有Q波、STT轻微变化急性右心室心机梗死。最终结合实验室检查均确诊。
2结果
急性心肌梗死的诊断心电图诊断率为60.2%，肌酶诊断率为10.2%，肌三联的诊断率为69.2%。此可见急性心内膜下心肌梗死诊断最终应结合临床综合分析而确诊。
3讨论
急性心内膜下心肌梗死以病理可分为透壁性心肌梗死Q波形心肌梗死和非透壁性心肌梗死无Q波形心肌梗死对肯定的急性心肌梗死临床诊断的标准为肯定的心电图动态演变肯定的心肌酶学序列变化病史可典型或不典型[1]。对于心电图检查有明显的心肌梗死表现即刚开始就有Q波和STT的变化。这类心肌梗死就是透壁性心肌梗死或大面积心肌梗死这类心肌梗死的临床表现也比较突出可以依据其临床表现和心电图改变而提早发现。动态心电图观察和实验室检查能使诊断更完善、准确。透壁性心肌梗死常发生单支冠状动脉狭窄的供血区域内绝大部分合并有急性冠状动脉血栓形成心肌坏死累及到心室壁的全层。所以透壁性心肌梗死在一般心电图检查中即有病理性改变其诊断并不困难。而对于可疑的急性心肌梗死特殊心肌梗死如心内膜下心肌梗死非透壁性心肌梗死多支冠脉血管的心肌梗死等它们的心电图上有时不出现病理性Q波或无新的病理性Q波出现仅有STT或QRS波的改变等所以这类可疑心肌梗死不仅要动态心电图观察而且要靠临床症状和实验室检查。心内膜下非透壁性心肌梗死无病理性Q波有普遍性ST段显著压低但aVR导联有ST段抬高。当有下壁、后壁心肌梗死并伴有低血压时患者出现三尖瓣关闭不全、房室传导阻滞、颈静脉怒张等临床右心室衰竭症状者应考虑急性右室心肌梗死。并动态心电图观察以及结合实验室检查提早诊断。急性右室心肌梗死右室心肌梗死几乎都是左心室下、后壁或室间隔梗死的延伸或扩展所致约40下壁心肌梗死者可伴有右室梗死1。常规12导联心电图对右心室梗死的诊断无甚价值。由于右心室供血也起源于右室冠状动脉右心室梗死几乎均合并下、后壁梗死。应注意于右胸添加V3R、V4R、V5R、V6R、VE导联这些导联如果出现相应的Q、STT具有急性心肌梗死特征的改变则可据以诊断。正常情况体表心电图中ST段前部处于等电位线直立T波前半部呈凹面向上曲线有STT夹角存在。T波高度与QRS波振幅高度呈正相关以R波振幅高的前壁V2V4及肢导Ⅰ、Ⅱ导联的STT最明显[2]。ST段抬高改变以发病最初在2h前最为显著若此时描记心电图结合临床对早期心肌梗死容易诊断。但各导联心电图变化用于心肌梗死定位的指标应是QRS向量变化即提示坏死型的指标即异常Q波或与坏死区相对应导联反映的异常R波。冠状动脉堵塞时坏死区周围的损伤、缺血范围常很广泛而后两者又是可以恢复的所以不能根据STT改变的导联范围作心肌梗死的定位。综上所述在临床诊断中不典型心肌梗死由于心电图表现不是很典型诊断有一定困难。但最终应不断动态追踪心电图改变及结合实验室检查包括心肌酶、心肌三联。不典型心肌梗死常提示非透壁性心肌梗死小面积心肌梗死合并右室及后壁常规12导联没有记录到的对此要加做导联同时应密切注意心电图动态观察不能因为心电图正常而忽视这类患者的诊断造成无可挽回的损失。
参考文献
[1]钱学贤戴玉华孔华宇〃现代心血管病学M.北京人民军医出版社
[2]郭继鸿.心电图学M.第1版.北京人民卫生出版社2002130.