刘海平汪虹付晋凤董晓华杨华
（昆明医学院第二附属医院烧伤科云南昆明650000）
【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0223-02
病史患者，男性，81岁，2009年4月15日因“左下肢疼痛、坏死2天余”入院，诊断为：“1、慢性动脉闭塞症；2、左下肢缺血性坏死。”患者1月前曾因右下肢缺血性坏死住院治疗，经动脉造影、超声多普勒检查发现腹主动脉下段、双侧髂总动脉、髂外动脉栓塞，经血管外科会诊诊断为慢性动脉闭塞症，右下肢难以保留行右下肢高位截肢术，左下肢保守治疗。现左下肢又出现坏死，并有休克、肾功能损害表现，经补液、抗感染等支持治疗后全身状况好转，于4月17日行左下肢高位截肢术，术后肝肾功恢复正常，但伤口难以愈合，不断有坏死脂肪溢出，残端骨外露难以避免，故于5月6日行髋关节解脱术。患者于5月8日凌晨2：00突然呕吐咖啡渣样物，请消化科会诊后考虑应激性溃疡可能，予奥美拉唑40mg肌注加强抑酸，并予醋酸奥曲肽5ml/h持续泵入，氨甲环酸止血对症治疗，未再呕血。急查肾功能：肌酐113umol/l，尿素9.32mmol/l；肝功能：总蛋白48.2g/l，白蛋白25.9g/l，AST26/l，ALT40/l，空腹血糖正常；血电解质：钠134.3mmol/l，其余均正常；血常规：Hb107g/l，WBC20.0×109/l，PLT181×109/l，体温高达39.3℃，用舒普深抗感染治疗。5月9日血压升高至236/85mmHg，体温高达39.2℃，出现嗜睡、谵语，痰粘稠、色白、难咳，双肺呼吸音粗，予以柴胡注射液、物理降温后体温下降，予硝酸甘油滴鼻后血压下降，改为静脉持续泵入后效果不佳，再改为盐酸乌拉地儿5-20ml/h持续泵入，加用吲哒啪胺缓释片后血压稳定在130-165/56-80mmHg逐渐过渡到口服，急诊CT未发现颅内出血、脑水肿，胸部x片报告：双肺间质性肺部感染，请呼吸科会诊加用莫西沙星，增加庆大霉素雾化治疗，改舒普深为泰能。患者高危状态持续5天，监测血压有下降趋势，逐步减少直至停用乌拉地儿、吲哒啪胺，血压稳定于130-145/56-73mmHg，神智逐渐清楚，体温逐渐恢复正常，已停用泰能。5月15日尿检回报有鸟肠球菌、副秃发念珠菌生长，痰检有MRSA生长，且对万古霉素、泰能耐药，应用伏立康唑抗真菌，利耐唑胺抗MRSA。患者于5月20日起神智明显转清，体温趋向正常，逐步进流质、半流质未发生胃肠道不适，两次送检中段尿、痰检均未发现真菌、细菌生长，于6月8日查血常规：Hb103g/l，WBC5.47×109/l，PLT266×109/l，肾功能结果正常，肝功能结果存在轻度低蛋白血症，创面已有明显愈合表现，于2009年6月12日出院。出院诊断：1、慢性动脉闭塞症；2、左下肢缺血性坏死；3、左下肢高位截肢术后；4、双肺间质性肺炎；5、尿路感染；6、高血压危象；7、消化道应激性溃疡。
讨论患者行髋关节解脱术后第二天即出现应激性溃疡，可能与严重创伤引起的胃粘膜缺血、H+在组织中蓄积及精神紧张、忧虑等心理因素有关。而溃疡一旦发生，首先采用非手术治疗[1],包括：应用制酸剂（H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂)，凝血酶、静脉滴注止血剂，服用硫糖铝以保护胃肠黏膜，纠正休克、代谢紊乱及控制感染。在出血停止后，制酸剂改用口服或停用质子泵抑制剂（PPI）[2]。本例中患者经过应用奥美拉唑、奥曲肽、胃肠减压等积极的保守治疗后，未再出现上消化道出血症状，数日后拔除胃管、逐渐减药停药、渐进流质半流质，使其胃肠功能逐步恢复。
高血压危象是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因如手术应激作用下，血压突然和显著升高，伴有症状或有心、脑、肾等靶器官的急性损害。该患者收缩压已高于200mmHg及引起临床症状，达到高血压危象的诊断标准，治疗时遵循降压治疗原则联合应用多种降压药，逐渐缓慢降低血压，不降得过快过低，血压降低到病前基础血压水平，或降低急性期血压的25%，然后逐步调整用药剂量和给药途径，使患者血压逐渐稳定于达标水平，控制使其不再复发。
肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因，而且免疫功能随年龄的增加逐渐减退、同时患有各种基础疾病、各种侵入性操作过频、抗菌药物大量应用、长期住院治疗等因素均增加了感染MRSA的机会。预防的重点在于手术前后鼓励患者做深呼吸运动，主动咳嗽排痰，增加肺活量，定期翻身拍背，严禁吸烟，尽量不用气管内插管麻醉；应用MRSA敏感的抗生素利耐唑胺[3]，使患者体温逐渐恢复正常，痰检转阴。
老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上硬膜外麻醉和不习惯床上排尿及部分患者前列腺肥大，术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因；在老年患者泌尿道感染中，真菌导致的感染比其他人群高得多[4,5]，达28.7%，推测与较多使用免疫抑制剂以及广谱、超广谱抗菌药物的使用时间长、范围广有关。因此，在治疗老年患者泌尿系感染中防止和尽早处理尿潴留是关键，使用敏感的抗菌素是必要的手段。
总之，老年人由于各重要脏器趋于老化，修复能力差，耐受性减退，应激性较低，同时老年人常合并心肺脑血管等疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等[6]，加上围手术期间要经历麻醉、手术、创伤、失血等情况，容易造成机体内环境不稳定，术后早期病情复杂多变，因此围手术期并发症的防治不能忽视[7]，而防治的重点在于采取综合措施如术前术后及时详尽的解释和说明手术的情况以缓解患者的紧张焦虑情绪，使用较为强有力的制酸剂防止应激性溃疡，鼓励患者做深呼吸运动，主动咳嗽排痰，定期翻身拍背，使用广谱抗生素预防肺部感染，尽早处理尿潴留防治泌尿系感染等，尽量预防和避免其多种并发症的爆发发生。
参考文献
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[7]姚庆强,王黎明,桂鉴超等.人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(10):808.