葛国岚（河南省郑州市儿童医院中医科河南郑州450053）
【摘要】便秘为小儿常见疾病，大肠传导功能失司是导致本病的直接原因，机体气机、津液运行失调也与本病发病有密切关系，笔者运用脏腑辨证理论治疗本病，调气机，布津液，取得较佳的临床疗效。
【关键词】小儿便秘肺热下移肝气郁结肝郁脾虚中土虚寒积滞内停阳气不振冷积内停胃肠燥热
【中图分类号】R272【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0341-02
近年来由于饮食、环境、疾病等因素的影响小儿便秘的发病率明显增高。本病多可自行缓解，症状重者则反复发作迁延难愈，给患儿及家长带来诸多困扰。长期便秘大便停滞大肠，引起腹胀不适，可影响消化吸收功能；大便干结不畅，排便疼痛，使患儿产生恐惧心理，不敢自行排便，甚者排便每依赖开塞露等泻下药物帮助；便秘日久可能并发肛裂、痔疮等疾病。故便秘虽为小疾，亦可影响患儿生长发育及身心健康。
中医药治疗本病有丰富的经验，如能准确辩证施治，多获良效。《素问•灵兰秘典论篇》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”粪便的排出与大肠的传导有直接关系。但只有脏腑气机调和，津液输布有序，才能维持大肠正常传导功能。故治疗本病不能一味通腑泻下，而应辨脏腑，分虚实，明证论治，气和、津润则大便自通。笔者试从近年来临床案例浅谈本病治法如下：
1肺热下移
患儿，男，4岁，2010年4月就诊。近一月来间断发热，咳嗽，咳痰，流浓涕，咽红，时有腹胀，腹痛，大便3到5日一行，干结难出，舌红，苔黄腻，脉浮滑数，右寸稍大。证属：风邪犯肺，痰热内郁，肺热移于大肠。治以宣肺化痰，清热通腑。方用麻杏石甘汤、泻白散、宣白承气汤加减。处方：炙麻黄4g，杏仁9g，生石膏15g，浙贝9g，地骨皮6g，桑白皮6g，生大黄3g，瓜蒌皮9g，山楂9g，炒枳实6g，甘草3g，4付。服后咳嗽减轻，大便通，舌红，苔薄黄，脉滑，继用上方去生大黄、山楂加北沙参9g，麦冬9g，3付，咳嗽止，大便正常。
《灵枢•经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺。”《素灵微蕴》:“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”本例患儿伤于风邪，肺失宣降，痰热内郁，症见反复发热咳嗽；肺与大肠相表里，肺气失宣则津液失布，肠道失润，肺气不降，则大肠传导无力，肺热下移，则肠燥津伤，大便干结。麻杏石甘汤、泻白散宣肺泄热，宣白承气汤清肺通肠，三方合用，使外邪、痰热上下分消。肺与大肠相表里，脏病及腑，由肺病而致大便干结者当重在调肺，补虚泻实，以复肺之宣降，为下病而治上法。
2肝气郁结
患儿，女，3岁，2011年3月就诊，大便干结半年余。患儿面色可，脾气急躁，纳食量多，多饮，大便3到5日每用一行，干结排出，舌边红，苔腻微黄，脉弦滑。证属：肝气郁结，腑气不利，阳明燥结。治以：大柴胡汤加减。处方：柴胡9g，黄芩6g，清半夏6g，芍药9g，生大黄3g，枳实6g，火麻仁10g，瓜蒌子9g，桃仁6g，青皮6g，玄参6g，生地9g，5付。服药期间大便2日一行。继用上方7付。服药后大便正常。3月后，便秘又发，仍遵疏肝调和之法，先以大柴胡汤加减双解少阳阳明，继用小柴胡汤加减疏通三焦气机，便秘至今未发。
肝喜条达而恶抑郁，小儿肝常有余，且情绪多变，喜怒无常，易致肝气郁结；肝胆气郁，疏泄失常，三焦不畅，使大肠通降无力，津液运行失调。大柴胡汤疏肝通腑，通调三焦气机，泻下大肠燥结，标本兼治，对肝气郁结，胃肠燥结者效果极佳。如经泻下后，大便得通，阳明邪去，苔白者，可继用小柴胡汤疏肝健脾，疏通中上二焦气机，使津液下，胃气和，则大便自调。
3肝郁脾虚
患儿，男，13岁，2010年6月就诊，便秘一年余。患儿面色稍黄，眉心窄，脾气急，少语，纳食量减，大便2到5日一行，便干不畅，时难排出，舌淡红，苔薄白，脉弦细，右关稍弱。证属：肝郁脾虚。治以：疏肝健脾。方用：逍遥散加减。方药:柴胡10g，白芍10g，茯苓10g，薄荷5g，当归10g，枳壳6g，火麻仁12g，白术10g，制何首乌15g，决明子9g，青皮6g，焦栀子9g，生姜3g，炙甘草5g，6付。在诊，服后大便通畅，纳食增加。上方去枳壳、栀子加熟地10g，6付，大便正常。
肝属木，主疏泄，脾属土，主运化，脾气的升清和运化依赖肝木之调达疏泄。肝失疏泄，则脏气通降失调；肝木克土，脾失健运，气血化源不足，津液失布，大肠失润，糟粕燥结。逍遥散疏肝养血，健脾生津，可调气润肠，复大肠之通降。
4中土虚寒
患儿，男，5岁，便秘3月。家属诉，既往大便正常，5月前因发热感冒服药治疗后，腹泻一周，服止泻药物继而大便干结至今，期间曾多次服用润肠通便泻下药物，便通又复干结。面色黄暗，自汗，盗汗，偶有腹痛不剧，大便2到3日一行，干结难排，舌淡，苔白，脉无力。证属：脾胃虚寒。治以：温中健脾。方用：黄芪建中汤加减。方药:黄芪10g，白芍10g，桂枝6g，生姜6g，炙甘草3g，大枣6g，酒大黄5g，4付。服后大便一日一行，排出顺畅。继用上方减大黄为3g，加当归9g，5付，服后大便正常。
脾胃为中焦气机之枢纽，脾胃健运，清阳得升，浊气下降，则腑气通畅。本例患儿感冒服用寒凉药物，中阳受伤。脾胃为后天之本，营卫气血生化之源。中土虚寒，脾不升清，津液亏损则肠燥失润，大便干结；化源不足，营卫虚弱，见自汗盗汗；胃失和降，浊阴停滞，腑气不通，大便难行。黄芪建中汤健脾温中，补虚和营，复阳气推动，使阴津充盈，大便自通。若虚实夹杂见积滞内停症著者，可加大黄消积通便，大便干结明显者，加当归、苁蓉之品润肠治标。
５积滞内停
患儿，男，3岁，2011年4月就诊，大便干结2月余。面色稍黄，鼻根部见横青筋，夜寐不安，磨牙，头汗多，发竖乏泽，脾气急躁，纳食量减，大便干结3到4日一行，时难排除，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。证属：积滞内停。治以：消积导滞。方用：枳实导滞丸加减。方药：炒枳实6g，炒白术10g，清半夏6g，大黄3g，黄芩6g，黄连3g，炒六神10g，莱菔子10g，茯苓10g，泽泻10g，山楂10g，青皮6g，大腹皮6g，4付。服后大便排出，纳食增，磨牙减轻，舌淡红，苔腻微黄。上方去黄连、青皮加连翘6g，陈皮6g，4付。服完大便正常，仍有磨牙，予口服肥儿疳积颗粒，健胃消食口服液一周，便秘未发。
小儿饮食不能自控，喜食肥甘辛辣，食积内停，化湿生热，湿热阻气伤津，使腑气不利，大便不润，干结难排。积滞日久，损伤脾胃，致虚实夹杂。枳实导滞丸消积、清热、除湿佐以健脾，使邪气消，正气自复。若脾虚症著时，可消补兼施或在积滞消后，健脾益胃，以防症复。
6阳气不振，冷积内停
患儿，男，7岁，2010年3月就诊，便秘2年余。面色黄，纳食不多，多食腹胀，手足凉，怕冷，时有遗尿，舌淡，苔白，脉沉无力。证属：阳气虚弱，积滞内停。治以：温阳健脾，攻下冷积。方用：温脾汤合济川煎加减。方药：党参10g，当归10g，牛膝6g，肉苁蓉6g，升麻3g，炒枳实6g，生大黄6g，干姜6g，附子3g，芒硝5g，炙甘草3g，7付。服后食量增加，肢凉好转，大便2日一行，便软排出通畅。继用上方党参用15g，7付，嘱如大便稀去芒硝。3月后家长来诉，服上药后食量大增，四肢暖，大便正常。现便秘又发，于当地转上方，医以此方温补，拒转。因未带患儿，守上方10付，嘱如不适再诊，未再来诊。
冷积便秘患儿在临床并不少见，多因患儿素体脾阳虚弱，又滋食生冷，致寒积停肠，如此虚实夹杂，互为因果。现医多用寒凉药物泻下通便，症稍减，即旋复，且伤正使之难愈。治疗此症时若单补阳气，则闭留积滞；攻下积滞，则更伤中阳。温脾汤攻补兼施，鼓舞阳气，驱除寒积，标本兼顾。如肾阳亦虚者，可合济川煎，及温补肾阳之品。部分患者因病程较长，病邪日久，需长期治疗，临证当据标本虚实灵活变化，调整补益泻下用药比例。
7脾阴不足，胃肠燥热
患儿，男，3岁，2010年11月就诊，大便干结2月余。面色黄，纳食一般，头汗多，大便2到3日一行，干结如球状，舌红，苔薄黄少津，脉细数。证属：肠胃燥热，阴津不足。治以：滋阴润肠，泄热通便。方用：麻子仁丸加减。方药：火麻仁9g，枳实6g，厚朴3g，生大黄3g，杏仁6g，玄参9g，麦冬9g，白芍9，郁李仁9g，山楂9g，蜂蜜调服，5付。服后，大便软一日一行。原方加木瓜6g，白扁豆6g，5付，大便正常，纳食增加。
饮食内伤或外感传变，致胃肠燥热，脾阴受制，浸液失布，肠失滋润，大便干结。麻子仁丸润肠泄热，行气通便，为治疗脾约之良方。小儿便秘，此证也较为多见，临床不必拘泥有无小便频数，但见胃肠燥热，而又伤津，而无腹部疼痛不适，皆可运用，多有良效。如阴伤著者，可加养阴滋润之品，但若便秘日久，服药时间较长时，可加用益气和胃之味佐治，以防泻下之品伤及正气，养阴之药滋腻碍胃。
以上是本人治疗小儿便秘的一些验案浅析，本病证型治法多样，治疗时重在方证对应。中医学治疗本病有多种方法，临床除用中药辩证论治之外，尚可运用中医外敷疗法及推拿、按摩、针灸治疗，如应用得当均可获效。然有部分患儿症状顽固，每服药时大便正常，停药后便秘又发，此种情况，除因病程较长，治疗疗程不够，辩证有误，方证不对应之外，还与患儿不合理的生活习惯有关。因此治疗本病首先要做到适度运动，均衡饮食，坚持良好的排便习惯，在此基础上结合药物物理疗法治疗，才能取得预期的临床疗效。