桐乡市大麻镇卫生院314514
【摘铺要】目的分析肝硬化腹水患者对利尿剂反应，以提高疗效。方法回顾分析62例肝硬化腹水患者的临床资料，总结患者对利尿剂的反应。结果62例中有47例对利尿剂反应良好，15例对利尿剂反应较差。结论大部分患者对利尿剂反应良好，对利尿剂反应较差的顽固性腹水，需要综合分析，综合治疗。
【关键词】肝硬化；腹水；利尿剂
腹水是肝硬化患者最突出的临床表现，50%的肝硬化患者在10年内出现腹水[1]。对于腹水，国内外多家医疗机构均推荐螺内酯与呋塞米作为肝硬化腹水患者的主要选择药物，螺内酯可作为首选。然而，如何正确使用利尿剂，一直困扰着临床医师，如果治疗不当，可发生顽固性腹水，造成预后很差。现就肝硬化腹水治疗中患者对利尿剂的反应情况简要总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
62例患者均为本院2001年1月—2010年12月住院患者，排除由结核、肿瘤、非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病肾病等引起的腹水患者。男49例，女13例；年龄21~74岁，病程2~9年，其中，乙肝肝硬化47例，丙肝肝硬化9例，酒精性肝硬化4例，血吸虫性肝硬化2例。肝功能Child-Pugh分级：A级34例，B级20例，C级8例。所有患者均有肝硬化，肝硬化参照2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]。且经B超、CT、胃镜及生化检查（主要检测血钠、血肌酐水平等），有轻至重度腹水，脾大，食管和（或）胃底静脉曲张，血浆白蛋白不同程度降低。其中轻度腹水10例，中度腹水23例，重度腹水29例。近期无上消化道出血、肝性脑病等并发症。
1.2治疗方法
所有的腹水患者在给予低盐饮食、保肝治疗的基础上予利尿剂治疗。利尿剂的用量遵循个体化的原则，患者可单用醛固酮拮抗剂如螺内酯，初始剂量为100mg/d，如患者对此剂量反应不佳，可每隔7天增加100mg，直至增至最大剂量400mg/d。对于醛固酮拮抗剂无应答（即每周体重下降（2kg）或出现高血钾的患者，可加用呋塞米，初始剂量为40mg/d，每隔7天增加40mg，直至增至最大剂量160mg/d。在治疗期间，嘱患者每天记录排尿量，尤其第1个月，应对临床及生化的指标进行密切的监测。对于有肾损害、低钠血症或血钾失调的腹水患者，利尿剂治疗时应十分谨慎，反复多次进行临床及生化的监测。目前，还没有十分确切的证据说明肾损害及低钠血症究竟严重到何种程度才不能使用利尿剂。在利尿剂治疗开始前，血钾应处于正常水平，当血钾<3mmol/L，应当停止使用呋塞米；当血钾>6mmol/L，应当停止使用醛固酮拮抗剂。反复发生腹水的患者应接受醛固酮拮抗剂和呋塞米的联合治疗。治疗的长期目标为使用最小剂量的利尿剂保持无腹水的状态，因此，一旦腹水明显减少，应尽快将利尿剂减量，直至停用。嘱患者每天记录排尿量。
2结果
62例中有47例患者对利尿剂反应良好，15例患者连续联合使用利尿剂1周，体重与腹水量未见明显减少。对利尿剂反应良好的47例患者中，肝功能分级A级27例，B级14例，C级6例。轻度腹水的10例患者均有效，中度腹水有19例有效，重度腹水有18例有效。对利尿剂反应良好的患者，其血Na+、血肌酐水平分别为（137.26±7.38）μmol/L、（78.6±24.5）μmol/L；而对利尿剂反应差的患者血Na+、血肌酐水平分别为（130.20±6.35）μmol/L、（115.2±21.5）μmol/L（两组比较P<0.05）。使用利尿剂有效的患者，每日排尿量为（1184±605）ml；对利尿剂反应差的患者，每日排尿量为不足（600±157）ml（两组比较P<0.05）。
3讨论
肝硬化腹水的发病机制至今尚不十分清楚，解释腹水发生主要有三大学说，即“充盈灌注不足学说”、“泛滥学说”和“内脏血管扩张学说”。三种学说均没有完全阐明腹水的发生机制。因此，《美国肝病学会实践指南》指出：肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠（88mmol/d）和利尿剂（口服螺内酯，和呋塞米）。限钠可加速腹水的消退，如果体重不减轻，任何一次随意的尿钠/尿钾>1或24h尿钠<78mmol/L，应注意患者限钠是否不够，也可能是利尿剂的剂量不够[3]。呋塞米具有降低肾血管阻力，使肾血流量增加的作用。对呋塞米有反应的主要是血浆醛固酮水平正常或只是轻度升高的患者，而螺内酯的反应依赖于醛固酮增高的程度。因此，同时服用螺内酯和呋塞米可以增加这两种药物的利钠作用，并减少单独给药时容易出现的电解质紊乱。本文62例患者中，有47例对利尿剂反应良好，说明大部分患者对利尿剂治疗是有效的。有15例患者对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂治疗无效，为顽固性腹水。本文结果还显示，肝硬化腹水患者对利尿剂的反应与肝功能的分级、腹水的程度、血钠、血肌酐水平、排尿量等有一定的关系。对于肝硬化顽固性腹水的患者，除考虑使用利尿剂的种类与剂量外，应综合考虑患者的个体情况及其他致病因素。肝硬化腹水患者使用利尿剂只是对症治疗，关键还在于积极治疗原发病，合理使用利尿剂，提高疗效。
参考文献：
1范建高，蔡晓波.成人肝炎肝硬化腹水的诊断与治疗.肝脏，2004，9（3）：193-195.
2中华医学会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.
3王吉耀.肝硬化腹水诊治指南评价.中国实用内科杂志，2007，27（8）：563-565.