李金华孟纯阳乔国栋刘洋陈国栋
济宁市泗水县人民医院273200
【摘要】目的：探讨对复杂性胫骨平台骨折累及后髁的手术治疗方法。方法：以2013年1月至2015年12月为期，挑选出37例复杂性胫骨平台骨折累及后髁患者，对其均采用手术治疗，分析患者随访阶段的治疗效果。结果：患者手术后3个月膝关节活动角度平均为（86.17±3.22）°；术后9个月为（107.73±3.62）°，患者术后无任何骨骼皮瓣坏死症状，内固定正常。结论：手术治疗复杂性胫骨平台骨折累及后髁患者的疗效较好，有利于骨折面复位。
【关键词】胫骨平台骨折；累及后髁；手术治疗；效果
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-192-01
胫骨平台骨折是骨科常见的骨折病症，其通常是由于大量外力作用而导致的骨关节变形或骨骼折断，其中累及后髁的复杂性骨折较为特殊，在治疗时不能采取常规的入路开展手术。本文即是对复杂性胫骨平台后髁骨折手术治疗方法进行研究，如下为具体研究内容：
1、资料及方法
1.1一般资料
37例患者经影像学检查后均确诊为复杂性胫骨平台后髁骨折，其中男：22例，女：15例，患者年龄中最低值为23岁，最高值为61岁，中位年龄为（38.26±1.31）岁。其中因交通事故致伤者共17例、因高空坠落致伤者共5例、因施工事故致伤者共15例。单纯后髁内侧骨折者共12例、单纯后髁外侧骨折者共15例、双侧骨折者共10例。
1.2方法
1.2.1术前处理方法
患者在接受手术前均需要开展影像学检查，并利用CT扫描的方式建立骨折部位三维图像，方便医生查找骨折位点。手术前2h为患者提供抗生素预防治疗。手术开始时先采取全身麻醉处理，取俯卧平卧位，并在患肢大腿上部约1/3处绑扎止血带，并计时。根据骨折处三维模型选择相应的手术入路，包括单纯后外侧、单纯后内侧以及内外侧双重入路，需要注意的是如果选择双重入路的方式，则两个切口之间的距离最低为6cm，这样可以有效降低术后皮瓣坏死的几率[1]。
1.2.2不同入路方法
其中后外侧入路切口选择在膝关节平面以上部位，距离膝关节平台约4cm，切开皮肤后可看到股二头肌的肌腱。切口方向沿肌腱的内侧一直向下，到达腓骨骨头底端约8cm处即可。比目鱼肌牵拉向内侧，出血采取绑扎止血的方式。拉伸切断的肌肉后就可以对膝关节囊进行暴露，并且可观察到后髁骨折病灶。沿关节线方向将膝关节囊切开，要求必须保证在直视情况下观察到完整的后髁骨折病灶[2]。此时还需要利用探钩拉伸半月板，以便观察是否合并半月板损伤，如出现合并损伤则先对半月板进行缝合；如未见损伤则可直接对骨折病灶进行复位和内固定。后内侧入路以膝关节横纹肌作为参考基础，作L型的切口，直接沿后髁部位向下，该入路方法需要对静脉进行游离和牵拉，避免在后续复位过程中损伤静脉血管。
1.2.3复位和内固定方法
在充分暴露骨折病灶后，需要在膝关节处于轻度拉伸的状态下对骨折面进行复位。操作时一定要保证动作的轻柔，如骨折面骨膜保持完整，则无需在剥离骨膜的情况下复位，可以有效保证骨折部位的血液供给。根据患者后髁骨折情况选择内固定钢板，可分别选择L或T型钢板。钢板的固定位置应该选择在骨折位面的后侧，以压力螺栓的方式进行固定。固定后还需要利用C臂对骨折面的复位程度进行观察。在复位的过程中，如患者胫骨平台存在凹陷的情况，应选择骨刀从凹陷的缝隙处向下凿入大约1cm，将凹陷骨骼翘出后复位[3]。
2、结果
手术后1个月内37例患者均未发生切口并发感染症状，而且内固定钢板经影像学检查处于正常状态，无偏移或松动的情况。患者手术后3个月膝关节活动角度平均为（86.17±3.22）°；术后9个月为（107.73±3.62）°，患者术后无任何皮肤坏死症状，无骨折面愈合畸形情况，内固定正常。
3、讨论
胫骨平台骨折是膝关节骨折病症中常见的类型，主要由于人体膝关节较大，而且处于身体的暴露部位，很容易受到外力的影响。在这类疾病当中累及后髁的患者群体较为特殊，其骨折位面发生在胫骨平台的内侧或外侧大约1/3的位置，这类骨折较为隐秘，在采用常规X线机诊断时很容出现错漏的情况，而随着CT扫描在骨科应用范围的扩大，这类疾病的检出率也越来越高。在治疗前利用核磁共振或CT扫描的方式可以获得患者骨折位面完整的数据，并建立三维模型，以便为手术治疗提供影像支持。
胫骨平台后髁骨折患者骨折面常呈现劈裂状骨折，而且后髁的外侧发生凹陷的几率较大，大约占1/3左右。这是由于当人体受到外界作用力影响时，下肢膝关节会下意识地呈现弯曲状态，而此时胫骨平台的外侧略高于内侧，受到的撞击力也较大，而腓骨的骨头对外力承载能力较差，也就导致后髁外侧易发生凹陷。因此，在手术治疗时如患者具有后髁外侧骨折的情况，一定要先对凹陷处进行处理，然后再开展复位，以免发生愈合面畸形的问题。另外，复杂性胫骨平台后髁骨折患者发生合并损伤的几率较高，其中典型的就是半月板、交叉韧带损伤，因此在手术治疗时应该利用探钩对可能发生损伤的位面进行检查，采用选修补损伤，再复位骨骼的方式，避免在骨骼复位后受损韧带或半月板仍处于错位状态[4]。
如果在手术过程中采用单纯前侧入路的方式，则在标准长度切口下难以发现位于胫骨平台后侧的骨折情况，也就给治疗带来了阻碍。因此本文选择了后内侧、后外侧和双侧同时入路的方式，根据患者三维模型当中骨折面所处的具体位置而定，这样的入路方式能够准确地观察骨折面情况，也能为手术提供更大的操作空间，从整体角度提升手术效果。从研究结果中可知，37例后髁骨折患者术后9个月内膝关节功能恢复较好，且无任何并发症和畸形愈合情况。
参考文献：
[1]胡超，蔡林，王建平，等.累及后髁复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（08）：102-103.
[2]易建云，赵隆队，朱琦.前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，14（11）：49-50.
[3]贺君杰，赵泽旭，张印，等.侧后方入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例[J].中国实用医药，2013，08（30）：90-91.
[4]孙晓，盛路新，殷照阳.累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J].海南医学，2013，24（18）：2730-2733.