褚杨芳（江苏省南通市瑞慈医院消化科226010）
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0045-02
【摘要】淀粉样变病是一组因特殊蛋白质在细胞外形成不可溶的、具β样折叠结构的纤维丝沉积而引起器官功能障碍的疾病。可累及多个系统及脏器,消化器官是常受累及部位之一。临床表现多样，与其他消化系统疾病相比缺乏特异性,故诊断难度较大，误诊率很高，以致影响预后。本文综述淀粉样变病的消化系统表现,从而对其早期诊断及治疗提供帮助。
【关键词】淀粉样变病消化系统临床表现治疗
Digestivesystemmanifestations,diagnosisandtreatmentofamyloidosis
【Abstract】Amyloidosisisasystemicdisordercharacterizedbytheextracellulartissuedepositionofinsoluble,toxicaggregatesinbundlesofβ-sheetfibrillarproteins.Amyloidosisofteninvolvesalotofsystemandorgans,gastrointestinaltractmayfrequentlybeaffected.Amyloidosishasnospecificclinicalmanifestationscomparedtootherdigestivesystemdiseases,easilytobemisdiagnosed,andit’sprognosisispoor.Inthispaper,wewillreviewthedigestivesystemmanifestations,diagnosisandtreatmentofamyloidosis.
【Keywords】AmyloidosisGastrointestinaltractClinicalmanifestationTherapy
淀粉样变病（amyloidosis）是一组因特殊蛋白质在细胞外形成不可溶的、具β样折叠结构的纤维丝沉积而引起器官功能障碍的疾病[1]。1854年Virchow发现沉淀在组织中的一种物质，与淀粉相似，实为蛋白质。该病罕见，西方国家原发性淀粉样变性发病率约10人／百万人·年，根据1932-1960年的11912例尸检淀粉样变性病检出率0.7％[2]。淀粉样物质可沉积于局部或全身，可累及心、肝、肾、脾、胃肠、肌肉及皮肤等组织，消化器官是常受累及部位之一。累计国内个案报道或小样本系统性淀粉样变性累及消化器官的病例约28％-34％[2]。由于消化系统淀粉样变病的临床表现与消化系统常见病的症状多有重叠,而实验室检查和影像学检查又缺乏特异性，这就为该病的明确诊断带来了很大的困难。因此,消化科医生应该充分认识淀粉样变病的消化系统表现，有助于患者的早期诊断、选择恰当的治疗方案及其正确判断预后。为此,本文将对淀粉样变病的消化系统表现、诊断和治疗进行综述。
1淀粉样变病的消化系统表现
淀粉样变病的消化系统症状往往依据病变部位不同而呈现不同临床表现。
1.1口腔巨舌为淀粉样变病的一种特征性局部体征,见于20％的患者。病变初期即表现出舌痛、舌体肿大、呛咳及吞咽困难等典型特征。颌下腺受累引起干燥综合征(Sjogren’ssyndrome)。
1.2食管吞咽困难、胸痛、烧心、呕血。放射线造影检查最常见的是食管远端狭窄近端扩张、张力减低伴蠕动减弱，少数出现溃疡病灶。食管测压提示下食管括约肌压力减低。累及下食管括约肌导致贲门失弛缓，其病情可能进展快并伴有体重下降。
1.3肝脏肝脏是淀粉样变常累及的部位。肝受累的临床特征为体质量下降和肝肿大,可有肝功能和生化异常,其他可有蛋白尿、碱性磷酸酶增高等。
1.4胃及十二指肠出现恶心、呕吐、上腹痛、呕血，胃轻瘫、动脉静脉畸形、黏膜肉芽肿。因黏膜下肿瘤、息肉或胃窦狭窄导致胃出口梗阻。十二指肠受累不一定伴有胃病变。包括十二指肠炎、糜烂、息肉、黏膜脆性增加、溃疡肿块、张力减低、扩张，并发症包括穿孔、出血。
1.5小肠主要临床表现包括腹泻、脂肪泻、便秘、假性肠梗阻、出血、穿孔、肠套叠、肠气囊肿。因吸收不良、肠损伤漏出而发生低蛋白血症，不一定是因伴肝病或尿蛋白丢失。此类患者常伴有腹泻、食欲不振、体重减轻、白尿、血肌酐异常、心脏病。
1.6结肠淀粉样变性的结肠临床表现类似炎症性肠病、恶性病变、缺血性肠炎、胶原性肠炎。可发现息肉、溃疡、结节，弥漫性黏膜瘀斑。并发症包括结肠扩张、出血，假性肠梗阻、狭窄、扭转、梗死、穿孔。预后较差。
2诊断
根据第10届国际淀粉样变性研讨会诊断标准，本病确诊需依靠病理检查刚果红染色阳性和电镜检查。经刚果红染色后,淀粉样物质在光镜下表现为砖红色，偏振光显微镜下表现为双折光苹果绿色,电子显微镜下显示为直径8～10nm的排列紊乱的无分支纤维丝结构。一般行腹壁脂肪、直肠粘膜、齿龈和受累器官组织活检。因肝穿刺有一定的出血并发症(4％以下[3])危险，故可先选择皮下脂肪组织或骨髓活检病理检查。此外，尚有一些实验室检查可以辅助诊断，如：90％原发性系统性淀粉样变性患者可检出血清和尿单克隆蛋白、蛋白尿。血清蛋白电泳可检测到单克隆蛋白，血清免疫电泳可检测到IgGλ和游离λ，IgAλ和游离κ，IgMλ。80％患者血清总胆固醇、ALP、血清肌酐、血清总胆红素增高，AST可高出正常两倍。35％凝血酶原时间延长。部分患者末梢血可检测到Howell-Jolly小体,血小板增多等[4]。
对活检组织进行免疫组化检查，可进一步区分淀粉样物质类型。
X线检查可见胃肠钡造影的典型表现为消化管扩张不良和蠕动减弱。胃的病变范围较广，从胃体到胃窦。小肠的粘膜形态影像粗糙，可见局部狭窄及扩张。胃排空及小肠通过时间都明显延长。大肠的影像为结肠袋消失,整个结肠僵直。其他表现有十二指肠球部或回肠终未部息肉样改变。
CT、MRI，显示小肠肠壁增厚和扩展，伴双边征，血管闭塞。结肠壁增厚、肠腔狭窄、结肠扩张。肝脾肿大。核素扫描影像检查131I-SAP示踪剂注射后24-48h在有淀粉样物质沉积处显像。99mTcMAMA-CG注射后10min在淀粉样物质沉积的器官(肝脏、关节)中即有放射性物质摄取，有定位诊断意义。
内镜检查：内镜下胃粘膜色泽发黄,常伴有散在性白斑,粘膜皱袭可表现红、肿、肥大。但这些表现均缺乏特异性。结肠镜下常可观察到与溃疡性结肠炎类似的表现,即粘膜水肿、糜烂、弥漫性粘膜发红及溃疡。有时还可以出现息肉样改变。下消化道出现梗阻症状时,在乙状结肠有时可以看到BorrmannⅢ型癌难以鉴别的隆起性溃疡。
3治疗
系统性淀粉样变性是持续进展难以治愈的疾病，目前尚无有效治疗，重点在于支持治疗和尽可能恢复受累器官功能，主要包括以下三方面：
3.1抑制前体蛋白生成
化疗抑制单克隆免疫球蛋白轻链的产生是目前治疗AL型淀粉样变病的主要方法。肝移植主要用于治疗遗传性淀粉样变病,如转甲状腺素蛋白淀粉样变病。目前，经典治疗方案有两种：MP方案（苯丙氨酸氮芥+强的松）和马法兰联合自体外周造血干细胞移植（HDM/SCT），可显著延长患者生存时间提高生活质量。最近Jaccard等[5]比较了HDM/SCT与MD方案,结果显示HDM/SCT并不优于MD方案。所以,目前对于AL型淀粉样变性病最佳治疗方案的选择尚无定论,治疗应考虑患者的具体病情和医疗单位的条件后决定。
3.2抑制原始纤维的形成及聚集
应用蛋白聚糖(GAGs)的结合物Eprodisate,可竞争抑制GAGs与淀粉样纤维结合，从而抑制前体蛋白在组织中继续沉积,目前已有用于AA型肾淀粉样变病患者的RCT报道，发现其可延缓病情恶化[6]。
3.3针对淀粉样沉积中附加成分的治疗
在体外,淀粉样纤维与SAP结合后可抵御中性粒细胞的降解及蛋白酶的水解作用。CPHPC{R-1-[6-(R-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl)-6-oxo-hexano-yl]pyrrolidine-2-carboxylicacid}[7]是一种可抑制淀粉样纤维与SAP结合的药物,可在用药数小时内使循环内SAP被清除。受累器官移植有助于延长患者的生存期。腹泻常对简便的治疗无反应，而用生长抑素或肠切除术可能使部分病例得到缓解。伴类风湿关节炎病例可采用全肠外营养及皮质激素联合治疗。
4预后
淀粉样变性疾病总体预后差。患者多于1-5年内死亡,有报道原发性淀粉样变病平均存活8.5个月，5年生存率为16.9％，10年生存率为6.6％[8]。
参考文献
[1]BestardMatamorosO,PovedaMonjeR,IbernonVilaróM,CarreraPlansM,GrinyóBoiraJM.[SystemicAAamyloidosisinducedbybenignneoplasms]Nefrologia2008;28:93-98.
[2]李航,李学旺.33例原发性淀粉样变性病临床分析[J].中华内科杂志,2003,42(3):195-196.
[3]ParkMA,MuellerPS,KyleRA,etal.Primary(AL)hepaticamyloidosis:clinicalfeaturesnaturalhistoryin98patients[J].Medicine(Baltimore),2003,82:291.
[4]姚健,张国艳,刘玉兰.肝脏淀粉样变性[J].胃肠病学和肝病学杂志,2004,13(2):191-192.
[5]JaccardA,MoreauP,LeblondV,etal.HighdosemelphalanversusmelphalanplusdexamethasoneforALamyloidosis[J].NEnglJMed,2007,357(11):1083-1093.
[6]DemberLM,HawkinsPN,HazenbergBP,etal.EprodisateforthetreatmentofrenaldiseaseinAAamyloidosis[J].NEnglJMed,2007,356(23):2349-2360.
[7]PepysMB,HerbertJ,HutchinsonWL,etal.TargetedpharmacologicaldepletionofserumamyloidPcomponentfortreatmentofhumanamyloidosis[J].Nature,2002,417(6886):254-259.
[8]KyleRA,GertzMA.Primarysystemicamyloidosis:clinicalandlaboratoryfeaturesin474cases[J].SeminHematol,1995,32:45-59.