陈菊屏范贤明湛晓勤王文军（泸州医学院附属医院呼吸内科四川泸州646000）
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0027-03
【摘要】目的研究AECOPD患者的肺通气功能和气道阻力特点以及对M胆碱能受体阻断剂的反应。方法通过支气管舒张试验,20名AECOPD的住院患者被分为支气管舒张试验阳性组和阴性组，后者又随机分为阴性一组和阴性二组，均给予基础治疗，阳性组和阴性一组加用胆碱能受体阻断剂（噻托溴胺一水合物）治疗。治疗前后分别行普通肺功能及IOS检查。结果治疗后阳性组和阴性一组的各指标均有改善(P<0.05)，阴性二组的MEF50、MEF75、X5、R5、Z5改善不明显(P>0.05)，MEF25、R20、FEV1、FVC、Fres有改善(P<0.05)。结论加用胆碱能受体阻断剂后，支气管舒张试验阳性的AECOPD患者疗效较好，而支气管舒张试验阴性的AECOPD患者也有效，但疗效相对较差。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病肺通气功能脉冲振荡法胆碱能受体阻断剂
近年来，慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的发病率仍未得到满意控制。慢性阻塞性肺病以气流不完全可逆为主要特征,反复气道炎症致气道、尤其是小气道的结构破坏，气道重塑，管腔缩小，导致气道阻力增加[1]。COPD患者肺功能受累范围和程度与其病程有关，其通气功能与阻力测定常常借助于传统肺功能检查来完成。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD）患者肺功能往往减低，目前研究认为AECOPD也部分存在气道高反应[2]，从而在肺通气功能减低中扮演重要角色。本文重点观察AECOPD的气道高反应比例与其对胆碱能受体阻断剂的反应。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1对象选择在2010年6月至2010年8月期间我院呼吸内科AECOPD住院患者（符合住院标准）40例，其中男24例，女16例，年龄45至70岁。
1.1.2排除标准(1）AECOPD合并呼吸衰竭需使用呼吸机的患者；(2）有急性上呼吸道感染者；(3）有其他严重肺部疾患者；(4）有严重心、脑、肾、肝、血管、血液、免疫系统疾病者；(5）肿瘤患者。
1.2仪器和方法本研究采用德国耶格公司的MasterscreenIOS肺功能仪。入选患者均行普通肺功能及脉冲振荡法(impulseoscillometry,IOS)检查，并行支气管舒张试验，据舒张试验阳性和阴性结果分为阳性组和阴性组，观察两组普通肺功能之1秒用力通气量（FEV1）、75%最大呼气流速（MEF25）、50%最大呼气流速（MEF50）、25%最大呼气流速（MEF75）以及脉冲振荡法之呼吸总阻抗(Z5)、总气道阻力（R5）、中心气道阻力（R20）、周边弹性阻力（X5）、共振频率（Fres）的数值变化。再将阴性组随机分为阴性一组和阴性二组。三组均给予美洛西林3g，ivgtt,q8h（苏州二叶制药有限公司生产），若过敏改用左氧氟沙星0.5g，ivgtt,qd（扬子江药业集团有限公司生产）；氨茶碱0.25g（天津金耀氨基酸有限公司生产），ivgtt,bid；沐舒坦30mg，ivgtt,bid（勃林格殷格翰生产）；阳性组和阴性一组加用胆碱能受体阻断剂(噻托溴胺一水合物，简称噻托溴胺)18μg，qd，吸入（勃林格殷格翰生产）。所有患者均治疗5天，再重复普通肺功能及IOS的上述指标的检查。
1.3统计学处理采用SPSS11.0软件行t检验，数据均以±s表示，以P<0.05作为有统计学意义。
2结果
2.1支气管舒张试验阳性患者为12人，阴性患者28人，分别占所选病例总人数30%与70%，即阳性组12人，阴性组28人，后者随机分为阴性一组和阴性二组，两者各14人。
2.2治疗前阳性组与阴性组数据比较显示两组具有可比性。
2.3支气管舒张试验阳性组治疗前后数据显示两者存在显著的统计学差异。
2.4治疗后的阴性一组和阴性二组分别与治疗前的阴性组比较显示部分数据存在统计学差异（P<0.05），部分数据无统计学差异（P>0.05）。
3讨论
COPD是一种进行性加重的气流受限性疾病，气流受限导致患者呼气期气体过度滞留患者肺中，引起患者运动耐量下降，支气管扩张剂可改善COPD的气流受限。AECOPD的气流受限可通过肺功能检出，通常由FEV1,FVC,MEF等指标来反应，FVC可表达呼出气流的流速，FEV1可反映气道的阻塞程度与小气道的功能状态；MEF25～75为最大呼气中期流速，亦可反映气道阻塞及小气道功能状态。但年老体弱者配合性差，直接影响上述指标，目前认为IOS可弥补这一缺陷。IOS基于强迫振荡原理[3]，借助专门的软件处理，可正确测定气道阻力,操作时让患者平静呼吸即可测得各项参数，重复性好。在IOS的各个参考值中，呼吸阻抗Z5表示整个气道阻力，它包括粘性阻力R、弹性阻力和惯性阻力，后两者之和以电抗X表示；当弹性阻力与惯性阻力振幅相等、方向相反时，对应的振荡频率被称为共振频率（Fres），用来反映整个气道的阻力。R20表示中心气道阻力；R5表示总气道阻力，同R20结合起来可表示小气道阻力；X5表示周边弹性阻力。因此，选用上述IOS参数可反映气道不同部位的阻力，可用来反映COPD患者的肺通气功能及小气道的状态。
气道高反应表现为气道对各种刺激因子的过度反应。COPD可出现气道高反应。慢性炎症是气道高反应的基础。COPD存在慢性炎症临床上往往见到COPD患者在加用支气管舒张剂即出现呼吸困难缓解现象，亦说明气道高反应确实存在于COPD。
本研究发现，AECOPD的气道高反应比例较高，舒张试验阳性者达30%，高于AECOPD的平均气道高反应发生率约12.8%，可能为住院病人气道炎症重、容易激惹之故。因此，对AECOPD住院患者行气道高反应研究有其重要意义。
治疗后阳性组的各指标均有改善，提示治疗后通气功能好转，气道阻力降低。治疗后阴性一组的各项指标也有改善，阴性二组的MEF25、R20、FEV1、FVC、Fres亦有改善，而MEF50、MEF75、X5、R5、Z5改善不明显，说明治疗后阴性一组的通气功能及气道阻力改善明显，而阴性二组疗效稍差，表现为大气道功能有改善、小气道功能改善不显著。以上结果表明，阳性组和阴性一组的疗效因加用胆碱能受体阻断剂而优于阴性二组，说明在AECOPD患者应使用胆碱能受体阻断剂以改善肺通气功能。
噻托溴铵是一种选择性M1、M3胆碱能受体拮抗剂，能持久、有效地拮抗支气管收缩[4]。噻托溴铵与M3受体结合时间显著长于M2受体，具有选择性拮抗M3受体的功能，比以往各种同类药物（如溴化异丙托溴铵）疗效更显著，作用时间更长[5]。长期应用噻托溴铵可改善COPD患者的肺功能，表现为一秒钟用力呼气容积（FEV1）明显升高。此外，噻托溴铵还可以明显改善患者的肺活量和深吸气量，这与接受噻托溴铵治疗后COPD患者的气道陷闭减轻有关。研究证明，在COPD急性加重期，吸入胆碱能受体拮抗剂优于其他支气管扩张剂如茶碱类和拟交感神经类药物[6]。而且吸入型胆碱能受体拮抗剂副作用较小，所以COPD急性加重期患者应考虑选用胆碱能受体拮抗剂[7]。抗胆碱药物还具有一定的抗炎作用。它可抑制肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞趋化物质、以及由乙酰胆碱诱导的花生四烯酸的释放。有研究表明M胆碱能受体阻断剂也可抑制肥大细胞释放组胺和白三烯等炎症介质，从而达到舒张支气管、减轻气道炎症与气道高反应的作用[8]。
综上所述，利用普通肺功能联合IOS检测更能反应肺通气功能及气道阻力的变化。住院的AECOPD患者气道高反应存在比例较高，支气管舒张试验阳性的AECOPD患者加用胆碱能受体阻断剂后改善明显，肺通气功能恢复较好，而支气管舒张试验阴性的AECOPD患者加用胆碱能受体阻断剂也有效，但疗效相对较差，提示AECOPD患者无论存在气道高反应与否，都可从使用胆碱能受体阻断剂中获益。
参考文献
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[3]鹿军,鲁万鹏.脉冲振荡法测定呼吸阻抗原理和使用.医疗设备信息,2005,20:27-28.
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[8]BelmonteKE.Cholinergicpathwaysinthelungsandantichplinergictherpyforchronicobstructivepulmonarydisease.ProceedingsoftheAmericanThoracicSociety，2005，2(4)：297-304.