广西宾阳县人民医院南宁530400
【关键词】重型颅脑损伤；肺部感染；护理研究
重型颅脑损伤（SevereBrainInjury，SBI）是外科受伤中的一种严重损伤，死亡率高达50%[1]，SBI容易并发多种并发症，其中急性肺损伤（AcuteLungInjuryALI）是SBI常见并发症之一，也是导致死亡的重要因素。重型颅脑损伤后患者出现休克、持续昏迷、禁食、继发肺损伤及人工气道的建立等导致呼吸系统的防御机制受到破坏，医院获得性肺部感染的机率很高，肺部感染是重型颅脑损伤患者常见的并发症之一，其发生率为63.41%，病情往往比较危重，严重影响患者的预后，是引起患者死亡的主要原因[2]。重型颅脑损伤患者病情危重，死亡率及致残率均很高，在创伤中占据首位[3]，做好SBI继发肺部感染的防治和护理已成为目前外科护理工作的重要内容。本文将重型颅脑损伤并发肺部感染的护理研究现状综述如下：
1SBI合并肺部感染的常见原因
1.1侵入性操作：SBI病人出现呕吐、昏迷、痰液粘稠不易吸出，多数需要建立人工气道、通气支持常用气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等方法.马岚等[4]认为，机械通气每增加1ｄ，发生肺部感染的危险则会增加1.0%～3.0%，气管切开或行机械通气后可引起肺部感染。反复吸痰造成对呼吸道粘膜的损伤，无菌操作不严或吸痰方法不当是造成肺部感染的主要因素。
1.2湿化液选择不当：生理盐水进入呼吸道后随着呼吸道和水分蒸发，氯化钠浓度逐渐增高，在气管内形成高渗环境，导致痰液脱水变稠形成痰痂，不易咳出[5]。蒸馏水对气道无刺激但可能对气道到组织有损害[6]，两者均慎选用。
1.3治疗药物的应用①脱水药物的应用：SBI早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低颅内压，而甘露醇使支气管分泌物粘稠度增加，不易吸出，导致肺部感染、肺不张；②糖皮质激素的应用：糖皮质激素保护脑细胞、防治脑水肿的功能，同时它又是免疫抑制剂，使病人免疫功能下降；③广谱抗生素的不合理应用：广泛使用广谱抗菌打破病人机体的正常菌群平稳，耐药菌株出现，气道细菌定植，肺部的感染率升高。
1.4环境原因：重型颅脑损伤的病人都需要住在重症监护病房，但并不是每家医院的病房都具有完善的消毒隔离措施，为此发生交叉感染的机率很高，同时，SBI病人由于病情的原因，需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病菌往往通过各种管道、医务人员的手等传播到下呼吸道，肺部感染也随之升高。
1.5呼吸道的防御功能下降①呕吐物的误吸导致肺损伤：SBI后病人受不断误吸痰液黏稠、咳嗽反射减弱等影响，常常难以快速有效控制肺部感染[7]。②呼吸功能严重受损SBI后病人受到巨大的创伤冲击，严重影响各级呼吸中枢，使呼吸功能受损，从而影响脑组织氧代谢，加重继发性脑损伤[8]。③应激性肺部损伤SBI后引起全身各种应激反应，使患者全身血管收缩，大量血液积聚于肺组织，肺毛细血管内压迅速升高，肺部瘀血水肿.SBI后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍，破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御功能，是肺水肿的诱发原因之一。
2护理措施
2.1保持呼吸道通畅，防止误吸：误吸是颅脑损伤患者肺部感染的主要因素。重型颅脑损伤可致患者生理反射消失，在颅内压增高的情况下，胃肠功能减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物容易向气管内反流，发生食物误吸。食物误吸症状视吸入物的大小而异，轻者引起呛咳，重者发生吸入性肺炎。护理对策：①及时彻底消除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块等。②正确吸痰。吸痰可兴奋咳嗽反射，产生低氧血症，增高颅内压[9]。因此，每次吸痰时间不能超过15s，负压不超过53.3kPa。严格执行无菌操作规程，每次吸痰更换吸痰管，先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔内分泌物。吸痰期间密切观察患者病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度等明显改变，均要立即停止吸引。③加强口腔护理。正确的口腔护理是减少和防止细菌向下移行而引起肺部感染的有效措施，对昏迷和不能进食的患者每天要做3~4次。定时给予翻身拍背，一般1~2h1次，每次1~2min，这样可使肺部及支气管内积存的痰液松动，有利于痰液排出，防止坠积性肺炎发生。对留置胃管进行鼻饲的患者，鼻饲后短时间内不予翻身拍背，防止胃内容物反流至气管，误入气道，鼻饲饮食最好在翻身拍背后进行。
2.1.1吸痰的时机：肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。过去常规每隔1~2h吸痰1次，此法易损伤气管，只有当患者有吸痰需要时再进行操作，如患者呼吸道出现痰鸣音，呼吸困难，发绀，呼吸机出现高压报警，听诊有啰音、血氧饱和度下降等情况时，应立即予以吸痰。
2.1.2吸痰的方式：吸痰前后提高吸氧浓度2~3min，即按100%纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生低氧血症。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，吸痰管必须选择直径小于气管插管或气切套管内径1/2，吸引时间小于15s，压力不可过高。吸痰的方式有开放式吸痰（openendotrachealsuctioning，OS）和密闭式吸痰（closedendotrachealsuctioning，CS）两种。OS采用一次性吸痰管，吸痰时患者的气管插管或气管套管与呼吸机脱离；CS采用密闭吸痰系统，每24h更换1次，吸痰时患者的气管插管或气管套管与呼吸机不脱离。黄金银等[10]对24例肺不张使用机械通气的患者采用两种不同吸痰方式进行比较，结果显示，机械通气的肺不张患者使用CS比OS能较好地维持机体的氧合状态，保持呼吸道压力的相对稳定，对肺不张患者选择CS方式更适宜和安全。
2.1.3吸痰的顺序：临床上通常是先吸净气管内的痰液后，再行口鼻内吸痰，以免将细菌带入气管内。气管内吸痰是一种侵入性的操作，若操作方法不当，则会人为地将痰液推入支气管或肺内，导致肺部感染。传统的常规吸痰法强调吸痰管不带负压进入气管套管，避免损伤呼吸道黏膜，但吸痰管的接触是造成气管黏膜损伤的原因，而不是抽吸造成的，吸痰管未达到气管套管底部时并不会损伤呼吸道黏膜，只有当吸痰管超过气管套管底部到达气管隆突时才会损伤呼吸道黏膜[11]。经临床实践表明[12-13]，吸痰时先吸取气管套管口的痰液，然后反折吸痰管，当吸痰管插至气管内15~17cm时，上提1cm，松开反折部分，边吸边旋转退出。此吸痰方法避免了常规吸痰法吸痰时将管口痰液带入气管深部，引起肺部感染的缺陷。
2.2病情观察：①病人出现频繁呕吐，应及时报告医生并用降颅内压的药物，如甘露醇和甘油果糖。因为呕吐容易误吸导致吸入性肺部感染。②观察呼吸频率、节律和呼吸形态的改变，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音，定时进行血气分析，监测动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，并根据监测结果，及时调整呼吸各参数。
2.3加强营养，提高机体抵抗力：营养状况对重型颅脑损伤患者肺部感染影响很大，由于患者机体代谢功能下降，食量减少又加速机体衰弱，抵抗力减弱易引起感染。在护理时，针对重症患者吞咽及进食困难，在无消化道出血等并发症情况下，早期给予肠内营养，尽早给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，有利于保护胃黏膜，提高呼吸道免疫功能，降低肺部感染发生率。一般伤后或术后48h可置胃管，抽取胃液无异常时可先予温开水注入，每次100~200ml，24h后再注入鼻饲液。鼻饲以小量开始，根据胃肠道功能和消化情况逐渐增加。鼻饲液为营养室配置的牛奶和果汁等，每次量不超过200ml。
2.4加强肢体功能锻炼，提高生活自理能力：生活自理缺陷是颅脑损伤患者肺部感染的重要因素，由于自理缺陷的患者大多数长期卧床，造成肺底痰液淤积，阻塞下呼吸道而引起感染。针对重型颅脑损伤患者均有不同程度的昏迷，此时脑细胞功能受损或处于不应答状态，早期功能锻炼应对肢体进行各种方式的活动，刺激表皮感受器和深部肌腱，通过神经传递对脑细胞施加良性刺激，促进细胞的功能恢复。在患者生命体征稳定神经系统症状不再恶化的24h后，开始进行早期被动功能锻炼。保持肢体的功能位置，正确摆放体位。仰卧位时，患侧肩下垫一小垫，防止关节脱位，肘关节伸展。患侧下肢外侧放一小枕，防止髋关节外展、外旋；侧卧位时，注意保持上肢伸展及患肢不受压，保证肢体功能位，防止关节僵直和萎缩。定时进行髋、膝、踝、肩及肘关节的被动活动，对瘫痪肢体采取推拿、捏、捶打、按摩、被动活动等措施。一般从大关节开始，包括髋关节、膝关节、踝关节、脚及趾关节的伸腰、屈曲、内旋、外转、内收、外展等活动，幅度由小到大，每日4~6次，每次20min。时间安排在早晨6：00、上午输液前、午睡前及晚上睡觉前[14]。患者清醒后鼓励其及早进行主动锻炼。通过有效的功能锻炼，逐步恢复其生活自理能力，防止或减少肺部感染的发生。
2.5健康教育：对患者及家属进行颅脑损伤并发肺部感染的相关知识培训，重点讲解易发因素和预防措施。尤其对合并慢性基础疾病的患者，要讲解基础疾病与肺部感染之间的因果关系，提高患者及家属对肺部感染的认识，从而主动预防；长期瘫痪的患者，对家属或居家陪护人员应进行预防肺部感染的系统规范培训，包括喂食、翻身、扣背、口腔护理等方法及注意事项，以达到减少反复肺部感染的目的。保持患者呼吸道通畅，能够有效控制肺部感染[15]；早期给予鼻饲流质饮食以增加患者机体抵抗力，是预防呼吸道感染强有力的措施；加强肢体功能锻炼，逐渐提高患者的生活自理能力，也可避免呼吸道感染。因此，护士必须准确评估患者，加强呼吸道管理，加强营养支持，加强肢体功能锻炼，积极预防肺部并发症，使患者尽快脱离生命危险，从而提高护理质量和患者的救治率[16]。
3预防护理
3.1早期预防：病人住单间或同病种患者同处一室，病室保持空气新鲜，环境安静，每日通风3次，每次30分钟，限制探视，防止感染；每日空气消毒机持续消毒空气，用含氧消毒剂擦洗地面、墙壁、床栏，每月进行空气培养，检测细菌类型、总量[17]，保持适当的湿度与温度；病人取半卧位，头偏向一侧，床头抬高30°，防止呕吐物、胃内容返流而误吸，同时可促进颅内静脉回流，降低颅内压。
3.2常规护理：①严格无菌操作，做到一次一人一管插吸，凡接触气道装置要定时消毒。②吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作要轻柔，避免损伤气道黏膜而出血。③保持套管通畅，目前所用常为一次性气管套管，其内无内套管，无法取出擦试管腔及消毒，易出现管腔堵塞，若此种情况反复发生，可将其替换成金属套管，及时彻底为患者吸痰，每次不超过15S，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、血氧饱和度的变化[18]。④保持气道湿化，湿化液为0.9%生理盐水加注射用糜蛋白酶，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素。⑤经常更换体位，翻身、叩背，每2h一次，经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰。⑥做好口腔护理，每天2～3次的口腔护理，可以减少分泌物淤积和细菌的繁殖，口腔护理液可根据口腔的PH值选择。
3.3预防感染的护理：及时清洗切口周围皮肤，保持干燥。用无菌纱布垫保护切口，每4小时更换1次无菌气管内套管，每天口腔护理2次，PH值低时选用2％碳酸氢钠，PH值高时选用2%～3％的硼酸，PH值中性时选用1%～3％双氧水或生理盐水擦洗[19]。有脑脊液鼻漏者禁止鼻腔吸痰，勿使用棉球堵塞鼻腔。护理人员操作前洗手，戴手套用无菌吸痰管，先吸气管内痰液，再吸口腔鼻腔痰液，每次吸痰需要更换无菌吸痰管。
3.4加强口腔护理和气道护理：口腔是念珠菌寄殖的场所之一，预防性使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理，每天2～4次，密切观察口腔内分泌物的性状、颜色、气味，根据情况选择合适的口腔护理溶液；气管切开患者气管导管气囊持续低压充气，防止口腔分泌物误入肺内，引起侵袭性感染；机械通气患者严格气道管理，保持呼吸回路的通畅及密闭性，保持呼吸机管道无菌。
3.5合理应用抗菌药物：密切观察患者感染征象，及时进行病原菌送检，配合医生选用敏感的抗菌药物，减少耐药菌株感染和二重感染的发生，一旦发现有真菌感染征象，应尽早使用抗真菌药物。有报道认为，抗真菌治疗在48h内效果更佳，而深部真菌感染>48h，病死率由48%上升至78%[20]，促进排痰，防止吸痰过程中侵入性损伤，对于有吞咽、咳嗽反射的患者，应给予适当刺激，如翻身、叩背等护理措施，促进体位排痰。
4小结
重型颅脑损伤容易并发肺部感染，死亡率高，做好SBI继发肺部感染的防治和护理可降低死亡率，提高患者的生活质量。
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