郭君孙伶俐（恩泽医疗集团台州医院急救中心浙江临海317000）
【摘要】目的探讨胰腺外伤术后发生胰瘘的空肠内营养支持方法，提高胰瘘的治愈率。方法回顾性分析我院创伤急救中心2010年1月—2013年1月胰腺外伤术后发生胰瘘的9例患者的临床资料，通过空肠内营养、胰液引流、抑制胰腺分泌等保守治疗，并观察其预后。结果9例患者中，8例通过空肠内营养保守治愈，1例患者出现胰腺假性囊肿，6个月后行手术治疗。结论对于胰腺外伤术后发生胰瘘的患者，术后充分的空肠内营养支持，并配合适当的胰液引流、抑制胰腺分泌，大部分患者预后良好。
【关键词】胰腺外伤胰瘘空肠内营养空肠营养管
【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0115-01
胰瘘是胰腺外伤术后后常见的严重并发症，可引起腹腔脓肿、腹腔内致命性大出血等并发症，也是患者术后死亡的主要原因[1]，目前大部分胰瘘患者通过空肠内营养支持及胰液引流、抑制胰液分泌等保守治疗取得较好效果。我院创伤急救中心2010年1月—2013年1月共收治胰腺外伤术后发生胰瘘的患者9例，8例通过空肠内营养保守治愈，1例患者出现胰腺假性囊肿，6个月后行手术治疗。对病例进行分析如下：
临床资料：
9例患者均为胰腺外伤经过手术治疗后出现胰瘘，其中男6例，女3例，最小年龄19岁，最大年龄72岁，平均年龄45岁。致伤情况：9例均为多发伤，其中合并肝损伤4例，胃损伤2例，脾损伤5例，十二指肠损伤1例。损伤程度：挫伤2例，裂伤6例，横断伤1例。损伤部位：胰头损伤1例，胰体损伤3例，胰尾损伤5。根据术后引流液情况，其中高流量胰瘘2例(引流量大于200mL/d)，低流量胰瘘7例(引流量小于200mL/d)；胰液从胰管漏出7d以上腹腔引流量>50mL/d，引流液外观性质呈浑浊黄白，腹腔引流液淀粉酶检测>1000U/L，B超或上腹CT证实胰腺周围有积液。
方法：
常规给予禁食、胃肠减压、抑制胃酸胰酶分泌、应用抗生素防治感染、静脉营养支持，术中腹腔放置双腔引流管作持续低压灌洗负压吸引或B超定位下放置ARROW管引流等基础治疗。本组病例均在首次手术或胰瘘发生后在胃镜下置螺旋型鼻肠管作空肠营养管，在患者恢复肠蠕动，肛门排气后，行早期空肠内营养支持治疗，以百普素（短肽型空肠内营养剂）为空肠内营养制剂，速度根据患者的耐受程度调整。速度遵循由慢到快，开始速度40ml/h，后期改为100ml/h，浓度由低到高，温度用调温器维持在37～39℃左右。空肠内营养在术后3～5天实施，常用制剂为百普素第1天125g稀释至500ml，第2天起250-375ml，同时适当加用米汤，牛奶等，维持热量30kcal/kg，持续2周，热量与氮量不足部分由肠外补充。
结果：
本组胰瘘9例治8例，2个月后复查腹部CT未见胰周明显积液，1例后期出现胰腺假性囊肿，6个月后行囊肿内引流术治愈。
讨论：
胰腺外伤术后并发症以胰瘘最为多见，其发生率高达20-30%，其发生可能存在以下几种原因：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
正常情况下，一旦食物经胃和十二指肠摄入便可诱发胃液和十二指肠液分泌增加，然而当营养素直接灌入空肠，则刺激胰腺分泌的现象就少，经胃或十二指肠灌注营养素可明显刺激胰液分泌，反而增加胰瘘发生率；但经空肠营养管喂养者胰液分泌量明显减少[2]。因此，空肠内营养对胰腺外伤后发生胰瘘的治疗，效果良好。
空肠内营养的优点：①可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，EN可以避免因长时间肠外营养而造成的肠黏膜萎缩变簿，从而避免菌群移位而引起严重感染或二重感染，以及由此引发的多脏器功能障碍。②营养物质经门静脉系统吸收输送至肝内，使代谢更符合人体生理特征有利于肝脏合成蛋白质和调节代谢。③可刺激分泌消化液和胃肠激素，促进胃肠蠕动，降低术后相关并发症的发生率。④能改善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂。⑤监测相对简单，并发症少，费用低[3]。
有资料表明，近几年来消化道瘘并发症的减少除了由于手术中技术的熟练程度提高外，外科营养的普及应用也是其重要原因[4]。由于此类患者术前黄疸等多种原因，营养状况都比较差，加之手术的巨大创伤，为保证术后顺利恢复，营养的快速补充尤为重要。由于胰瘘这一严重并发症的发生与患者的营养状况密切相关，因此术后及时进行早期空肠内营养可明显减少和预防胰瘘的发生。即使出现了胰瘘，术中放置的营养管也会提供一个安全保障，患者可通过空肠内营养在短期内痊愈[5]。
目前对于胰腺外伤手术，我们建议于手术结束前放置常规放置鼻空肠营养管，操作简单，术后患者痛苦小，一方面可以早起提供营养支持，另一方面可以防治术后胰瘘等并发症。现代营养学更重视部分消化道功能的恢复,并尽早、尽可能地利用自然消化道[6]。早期使用空肠内营养支持,在改善营养状态方面起着重要的作用。同时,空肠内营养支持还能维护肠黏膜的屏障功能,增加门静脉的血流量,促进胃肠功能恢复,促进肠蠕动和肠黏膜生长[7]。
参考文献
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[2]吴小丽，陈向荣，吴建胜，等.早期鼻空肠空肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].浙江医学，2007，28（12）：987-989.
[3]王震宇，李锋，郑树森，等.胰十二指肠切除术后早期肠内营的应用[J].浙江医学，2007，29（7）：743-744.
[4]刘军，孙铁为.胰十二指肠切除术后胰瘘的相关因素分析及防治策略[J].中国现代手术学杂志，2011，（4）：306-309.
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