冯振兴
北京市平谷区金海湖镇社区卫生服务中心北京101201
摘要：目的是研究急性结石性胆囊炎合并2型糖尿病患者的临床特点与围术期血糖控制的意义，并研究急性胆囊炎合并糖尿病的临床特点及治疗方法。方法选自1999年3月到2010年3月之间该科收治的急性胆囊炎合并糖尿病病人90例，对其手术期间血糖控制进行回顾性分析，以供参考。
关键词：急性胆囊炎；合并；糖尿病；临床特点；治疗
引言
急性胆囊炎是因为胆囊管阻塞以及细菌侵袭而引发的胆囊炎症，其临床表现为恶心、呕吐、右上腹痛、发热等症状，严重者会引发黄疸、感染性休克、胆囊穿孔、胆瘘。其主要治疗方法是手术治疗，如胆囊切除术和胆囊造瘘术。随着人们生活方式及饮食结构的改变，急性胆囊炎患者合并糖尿病日愈增多，在一定程度上增加了手术的困难度。在1999年3月到2010年3月期间该研究旨在研究分析急性胆囊炎合并糖尿病的临床特点及治疗方法，为临床治疗提供参考。
一、资料与方法
1、临床资料
选择该科收治的急性胆囊炎合并糖尿病病人90例，男性50例，女性40例；年龄在35-75岁之间，平均年龄（50±5.5）岁。入院后监测空腹血糖在7.5-22.8mmol/L，符合国际糖尿病协会制定的诊断标准。所有患者均为2型糖尿病，病程1到20年，经彩色超声检查证实为结石性胆囊炎，临床表现均有上腹部疼痛或剑突下疼痛，查血常规，白细胞计数不同程度增高。
2、治疗方法
2.1术前检查
术前准备完善辅助检查，详细询问既往病史，有无心肝肾功能疾患，监测血糖和餐后血糖、糖化血红蛋白、尿糖含量、酮体、电解质、葡萄糖耐量试验，了解胰岛功能和对胰岛素的敏感性和手术耐受性，有无手术禁忌症。
2.2术前血糖控制
术前血糖控制根据血糖情况调整药物，术前停用口服药物，应用中长期胰岛素患者改用正规胰岛素，对于血糖大于20mmol/L者，要静脉滴注正规胰岛素，胰岛素用量依据空腹血糖浓度而定。并且每2h监测血糖一次，防止酮症酸中毒和低血糖反应。对于酮症酸中毒患者要及时纠正酸中毒和电解质紊乱，病情稳定时再行手术。对于有酮体，但无酸中毒表现的患者，血糖控制稳定后，亦可手术。将血糖控制在11mmol/L以下，8mmol/L以上。
2.3手术治疗
开腹胆囊切除术，胆囊切除＋胆总管切开取石T管引流术，腹腔引流，手术所有患者均行全麻气管插管。患者采取头高足低位，逐层切开腹壁各层进腹，观察腹腔情况，胆囊的大小、张力、有无化脓和穿孔、胆囊与周围组织粘连程度，先分离周围组织，游离胆囊颈和胆囊三角，分离胆囊管和肝总管，取石或切除，电凝止血后，常规冲洗腹腔，逐层关闭腹腔。术中发现胆囊穿孔与周围粘连严重不易分离者，进行胆囊造瘘术。
2.4术后观察
术后治疗术后患者常规应用抗生素3-5d，监测生命体征，每2小时测血糖一次，血糖平稳后，每4小时测1次，术后第二次2次/d，观察引流液的颜色和量，一旦发生引流液增多或者颜色呈鲜血，马上检查有无瘘口和感染的发生。
二、结果
1、术后病理类型
90例急性胆囊炎合并糖尿病患者中，有26例患者为急性坏疽性胆囊炎，占28.89%；38例急性化脓性胆囊炎，占42.22%；26例急性单纯性胆囊炎，占28.89%。90例未合并糖尿病急性胆囊炎患者中有10例急性坏疽性胆囊炎，占11.11%；44例急性化脓性胆囊炎，占48.89%；36例急性单纯性胆囊炎，占40%。两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
2、手术结果
切口感染患者实验组有20例，对照组有6例；胆内感染患者实验组有10例，对照组有4例；心律失常患者实验组有14例，对照组有8例；水电解质紊乱患者实验组有10例，对照组有6例；在切口感染率上两组差异有统计学意义（P<0.05），其余不良反应方面两组间结果相仿，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均无胆道损伤。
三、讨论
1、急性结石性胆囊炎病因
由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性结石性胆囊炎症。如仅在胆囊黏膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎，胆囊管常无阻塞。多数患者的病因不清楚。常发生在创伤，或与胆道系统无关的一些腹部手术后，有时也可发生在一些非溶血性贫血的儿童，一般认为手术及创伤后的脱水、禁食、麻醉止痛剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，导致胆囊收缩功能降低、胆汁滞留和胆囊黏膜抵抗力下降，在此基础上继发细菌感染，最后造成胆囊的急性炎症。也有认为部分病例是胆囊的营养血管发生急性栓塞所引起。此类急性非结石性胆囊炎的病理演变与结石性胆囊炎相似，但病程发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。
2、胆囊结石胆囊炎合并糖尿病病发因素
一般认为胆囊结石胆囊炎合并糖尿病与下列因素有关：其一，由于自主神经病变，使胆囊舒缩功能紊乱，表现为胆囊收缩功能低下，胆囊排空迟缓，胆汁淤积；其二，胆囊神经营养障碍，胆囊黏膜细胞发生变性，可合并神经末梢病变使胆囊排空差，胆汁潴留沉着而成石；其三、胆汁内糖含量升高，为细菌滋生提供了良好的滋养基；其四，糖尿病患者类脂质代谢障碍，形成高脂血症、高甘油三酯、高胆固醇的饱和度；其五，糖尿病患者蛋白质合成受抑制后，抗体形成减少，肌体防御机能减弱，易患感染，合并胆道炎症，使胆汁中钙离子含量增多，胆红素钙更易析出成为核心，而成为胆结石的重要因素。以上几个因素的综合作用为胆囊结石的形成准备了必要的条件，因而糖尿病患者73．3％合并有胆囊结石。
3、病例研究情况
超过半数以上的糖尿病患者因为糖脂代谢紊乱而需要接受手术治疗。据相关研究报道表明，糖尿病患者罹患胆结石的概率要比健康人高出2倍以上。该研究中，实验组急性胆囊炎合并糖尿病患者的胆囊收缩功能由于糖尿病导致患者机体自主神经病变而低下，并且延迟患者胆囊排空，故而导致患者伴有胆结石概率增加，其急性胆囊炎比例也相应增加。而且，糖尿病患者术后并发症较非糖尿病患者更多，导致患者机体免疫力低下。本研究结果显示，实验组发生切口感染率为22.22%（10/45），而对照组切口感染率为6.67%（3/45），两组间差异明显与患者是否具有糖尿病有着密不可分的关系。
急性胆囊炎自身就是治疗过程中一种应激因素，加上麻醉方法、手术等因素综合作用下，使得患者机体内分泌胰高血糖素、儿茶酚胺、以及相关固醇激素的概率增高，而血浆胰岛素下降会导致患者酸中毒，从而引发患者伤口化脓性感染。糖尿病患者的小血管多有改变，减少其周围组织血流量，从而为厌氧菌繁殖提供良好环境，这也是结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者容易发生感染的一大因素。实验组中有26例患者为急性坏疽性胆囊炎，其中14例患者的胆囊壁已经完全坏死，其发生率较对照组明显偏高，导致感染率升高，进而加重患者病情，形成恶性循环。因此，治疗结石性急性胆囊炎合并糖尿病应及早手术，以免延误病变，加大手术风险。
结束语
综上所述，患者免疫功能会随着患者糖尿病病情恶化而下降，同时，也使得患者切口感染率增加，降低手术成功率。在治疗急性胆囊炎合并糖尿病患者中，在围手术期应注意对糖尿病的及时治疗处理，提高手术成功率，糖尿病不应该成为手术的障碍，加强血糖的监测，理想控制血糖后迅速手术是挽救患者生命的王道。
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