湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）湖南株洲412000
【摘要】目的：研究临床药师应用药学干预对肠外营养处方的作用，分析临床药师给肠外营养带来的影响。方法：选取我院自2015年3月至2016年3月期间的860张肠外营养处方进行回顾性分析，个体化审核肠外营养处方，并且前瞻性干预不合理处方。结果：860张肠外营养处方中出现100张实施临床药学干预处方，干预率是11.62%，其中存在31次预防差错以及84次不合理情况。在实施床药学干预仅有2次拒绝现象，干预接受率是98%。结论：临床药师采取药学干预方式来对肠外营养处方进行个体化审核，干预用药差错，不合理用药情况，促进经济、有效、合理、安全的用药，防止出现用药差错。
【关键词】临床药师；肠外营养处方；药学干预
肠外营养往往因含有20多种药物，是对安全性要求最高的一种静脉输液方式[1]，目前美国医疗安全协会已经将肠外营养液纳入到高危药物中，如果不能合理使用可能引发严重伤害，严重的甚至引发死亡，研究表明一般都是在医嘱转录、医嘱书写等过程中肠外营养处方容易发生用药差错，会损伤患者机体。现对我院收录的860张肠外营养处方进行以下过程研究与报道。
1资料与方法
1.1基础资料
此次研究的860张样本处方均选自2015年3月至2016年3月期间收治的肠外营养处方，主要涉及肝胆外科、普外科、心胸外科、神经外科、重症监护室、肿瘤科、老年病科。
1.2方法
设计以及制定药学干预记录表，主要包括病区、日期、患者信息、差错类型、不合理类型、干预内容、差错环节、干预结果等内容,根据相关指南个性化审核患者,及时与医师沟通审核不合理的情况，并且予以药学干预,记录临床干预结果。处方审核过程中不仅需要包含稳定性、配伍禁忌、糖脂比、差错等信息，也需要涵盖患者身高、体重、诊断、生理、疾病进展、肝肾脂功能等指标。
2结果
此次研究过程中总共分析860张肠外营养处方，其中760张未实施临床药学干预处方，100张实施临床药学干预处方，干预率是11.62%，其中存在84次不合理情况，31次预防差错。在实施临床药学干预的100张处方中仅有2次出现拒绝干预的情况，干预接受率是98%。如下表1,2所示。
不合理糖脂比：全肠外营养处方脂肪供能中，葡萄糖占据大约占50~70%，非氮热卡占据30~50%，如果存在过多脂肪可能引发肝功能代谢异常等并发症，不少时候肠外营养中都需要注射葡萄糖，此时需要综合判断高血糖或者进食碳水化合物。
必要组分缺少：主要缺少脂肪乳、氨基酸、电解质、葡萄糖、维生素以及微量元素。在某些特定情况下缺少某些成分。例如肾病患者在磷制剂方面存在限制；急性胰腺炎合并高脂血症、重度高脂血症等现象不可以予以脂肪乳注射液；
添加物不稳定：微量元素、维生素等不稳定不能进行长期放置，需要当天输入当天配置。钙离子与维生素C之间容易形成草酸钙沉淀,多种微量元素与维生素C之间发生颜色反应，因此临床配置中每袋肠外营养液中只能注射1g维生素C。
阳离子超标:阳离子超标现象大约占据50%的不合理类型，是临床输液配置中最严重、最突出的问题。临床研究中医生都希望采用肠外营养液支持方式来改善水电解质絮乱情况，但是如果电解质过多可能对脂肪乳稳定性造成影响，严重的可能危及患者健康以及生命。肠外营养液不属于对电解质进行紧急的途径,此时医师可以依据其他输液方式来处理超标电解质。在130~150mmol/L范围内控制一价阳离子总量，在5~8mmol/L范围内控制二价阳离子总量。
组分超量：一般而言2.5g/kg/d为脂肪乳最大剂量，但是临床配置中应用的比较少。
费用:临床药师需要对药品售价进行充分了解，以便于能够将自身价值体现在医疗费用上。
3讨论
肠外营养是指通过静脉方式为患者提供自身需求的营养要素[2],其中主要包括热量、脂肪乳剂、碳水化合物、微量元素、维生素、电解质、必需以及非必需氨基酸,根本作用就是保障患者在进食不足或者不能正常进食的环境下能够为机体营养需求进行维持，达到恢复疾病以及愈合伤口的作用。肠外营养属于一种特殊营养支持方式，但不合理处方、非适应人群使用、不合理途径、不恰当配置、不适合的护理都能够损耗患者机体。对比“多瓶串输”而言，全合一肠外营养液更接近生理性吸收与摄食的过程,依据患者实际需求来对营养素配比以及用量进行合理调整,因此已经被广泛应用在临床输液配置中。
因肠外营养支持是特殊形式支持治疗技术,不但需要专业营养医师来给予临床营养支持处方,同时专业药师也需要具备良好的药学监护能力,基于现今国内医学教育课程规划以及设置的现状,临床专业营养支持医师存在比较薄弱的相关知识[3]。
在日常医嘱审核过程中临床药师不能仅局限在肠外营养支持处方中,也需要在充分了解患者实际情况之后予以个体化审核。对于超出体重20%及以上患者需要对其进行体重校正,脂肪组织因不存在代谢活性,但是大约有四分之一的脂肪组织中支持组织拥有一定代谢活性。校正体重=(0.25)×(ABW-IBW)+IBW,其中实际体重为ABW,理想体重为IBW[4]。计算过程中如果直接使用实际体重十分容易发生过度营养支持现象从而诱发不良代谢性反应。临床营养药师依据规范配置中心肠外营养处方工作来确保组方合理性、高效益以及低成本，肠外营养液的相容性、稳定性等，有着不可替代的肠外营养支持作用。近年来，随着医疗技术以及人们生活水平的提升，越来越注重营养支持工作，临床营养药师对其也更加重视。在新形势下，临床药师进行药学干预中不仅需要提升自身水平，也需要在临床实践中有效处理复杂多变的问题来为临床营养输液配置工作进行服务[5]。
综合以上结论，临床药师将药学干预应用在肠外营养支持治疗中存在显著疗效，在谨遵医嘱下个体化嘱审核患者的情况，尽可能降低不合理医嘱现象,保障能够达到安全、合理、经济以及安全用药的目的，又因临床药师比较熟悉药品，可以降低发生差错的概率，对于提升肠外营养支持的作用与质量有着重要意义[6]。
参考文献：
[1]赵彬,梅丹,陈伟等.药学干预在规范肠外营养处方及预防差错中的作用[J].中华临床营养杂志,2014,22(3):167-170.
[2]白凤芝,孙录,王华等.PIVAS肠外营养不合理医嘱干预情况及防范措施[J].药品评价,2016,13(2):41-43.
[3]曲若宁,李忻,于倩等.临床药师参与肠外营养处方审核干预前后效果分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2015,18(12):2056-2059.
[4]唐微艳,唐双意.临床药师会诊参与肠外营养支持治疗的工作成效[J].中国医药导报,2014,11(34):97-100.
[5]师俊萍,林兵兵,滕倩倩等.肠外营养在普外科临床应用分析[C].中华医学会肠外肠内营养学分会第八届全国肠外肠内营养学术大会论文集.2014:354-358.
[6]司延斌.我院神经外科住院患者全肠外营养处方调查分析[C].2013:64-68.