摘要：在法医工作中需要特别注意外伤与疾病的关系分析，本文通过一例颅脑外伤并颈内动脉海绵窦瘘的法医学检验分析，提示在颅脑外伤后在一段时间内会出现各种后遗症，我们应该仔细辨别。
关键词：法医临床学；交通事故；颈内动脉海绵窦瘘；颅脑外伤
1 案例
1.1 案情及病历摘要
莫某，男，24岁，于2016年01月因交通事故致头部受伤住院。某市医院（下称甲医院），查体：神志呈昏迷状，刺激无睁眼，刺痛后四肢强直，GCS评分4分，左顶部可触及头皮血肿，无波动感，边界不清，表皮见擦伤，左眼瘀肿明显，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射均消失，鼻腔及口腔内见较多血性液流出。既往病史无:①颈内动脉海绵窦瘘瘘口多个；②动脉瘤破裂；③动脉炎；④动脉冲粥样硬化。颅脑CT片示：左侧额顶部硬膜下血肿、左额叶挫伤并小血肿形成，蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折，左颧骨、左额骨及左颞骨骨折、气颅，双筛窦、上颌窦及蝶窦腔高密度影充填，左眼睑挫伤。入院后于2016-01-10行左侧标准外伤大骨瓣开颅硬膜下血肿清除术+硬膜外血肿清除术+硬脑膜修补术+去骨瓣减压术，骨窗范围：12 cm×13cm。2016年01月13日CT复查：左额叶脑挫裂伤及左侧额顶部硬膜下血肿开颅术后复查，左额顶部硬膜下血肿基本清除；左额叶挫伤水肿较前明显，挫伤灶内小血肿较前变淡，蛛网膜下腔出血基本吸收减少；右顶叶多发小灶性脑挫伤密度减低；颅底多发骨折，左颧骨左额骨多发骨折及气颅，左额颞顶骨部分缺如。出院诊断：左额颞顶部硬膜下血肿，左额颞部硬膜外血肿，左额叶挫伤并小血肿形成，脑疝，蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折，左眼眶及左上颌窦各壁骨折，左颧骨、左额骨多发骨折，左顶部头皮血肿，左视神经损伤（无光感）。经治疗后好转出院，出院时左眼无光感，不能视物，左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径3.0mm，左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，右侧瞳孔对光反射灵敏。
后因“重型颅脑损伤后左眼失明、反复鼻腔出血2月余”入住某医院（下称乙医院），查体：意识清楚，对答切题，左侧额颞顶部见手术切口，愈合良好，左侧眼睑轻度淤紫，双眼无明显突眼征，左侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，粗测左眼视力丧失，无光感，右眼视力正常。双侧眶周听诊可闻及明显血管杂音。入院诊断：左侧颈内动脉海绵窦瘘，脑手术后状态，左侧眶骨骨折，左侧视神经损伤。入院完善相关检查后，于2016年03月22日行“经股动脉插管选择性脑血管造影+颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”，术中造影提示左侧颈内动脉海绵窦高流量全盗流瘘口，突入蝶窦并形成假性动脉瘤，主要经环窦沿双侧岩上下窦向乙状窦引流，左侧明显，经右侧股动脉经左侧颈内动脉定位海绵窦瘘近端，依次置入电解弹簧圈共11枚，造影提示仍有海绵窦瘘。术后营养脑神经、改善微循环、护肝等对症支持治疗。出院时左侧额颞顶部见手术切口，愈合良好，左侧眼睑轻度淤紫，双眼无明显突眼征，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，粗测左眼视力丧失、无光感，右眼视力正常。出院诊断：左侧颈内动脉海绵窦瘘，脑手术后状态，左侧眶骨骨折，左侧视神经损伤。
2016年05月本所受委托对本案进行司法鉴定，鉴定要求：伤残等级咨询及伤病关系分析。
1.2 法医学检验
被鉴定人神清，检查合作。活体检查：左额顶部见一处弧形27cm手术切口愈合瘢痕。
晏阳初和梁漱溟的乡村建设理论，是中国早期农村建设的有益尝试，他们都看到了农村、农民、农业是农村振兴的根本，而农村文化建设则需从农村改革、农民自主、农业进步三者出发，进行不断的理论和实践的探索。
混凝土设计强度为C30，基准配合比为：水泥:水:砂:石=1:0.48:1.51:2.47，按硅粉等质量替换水泥率0%、4%、8%和12%设计5组配合比，每组配合比成型15个100 mm×100 mm×100 mm试块。采用HJW-60型单卧轴强制式搅拌机，搅拌速度35 r/min，先投入砂和石子搅拌30 s，再倒入水泥和硅粉搅拌60 s，最后加水搅拌120 s，振捣完成后立即用塑料薄膜覆盖，24 h后拆模，标准养护28 d后即得试样。
按病因可分为外伤性（75%以上）和自发性（不足25%）。按盗血量的大小可分为高流瘘（多见于外伤性）和低流瘘（多见于自发性）。
本案例实验采用基于Node.js 的Express 框架实现RESTful API 服务器，自定义users 和events 两个资源项，其下各具有多个实例对象，访问控制规则ACL 作为中间件，取app 为express 的实例，利用app.use()引入该中间件[5]，按以下步骤验证角色权限：①验证JWT 签名是否有效，无效则返回默认401 状态，有效则进行下一步；②读取ACL 规则，得到JWT 中携带的角色在规则中所限定的权限；③判断该用户访问API 的权限是否符合规则。
莫某车祸伤后神志呈昏迷状，刺激无睁眼，刺痛后四肢强直，GCS评分4分。左顶部可触及头皮血肿，无波动感，边界不清，表皮见擦伤，左眼瘀肿明显，双侧瞳孔散大，直径6mm，光反射均消失，鼻腔及口腔内见较多血性液流出。既往病史无:①颈内动脉海绵窦瘘瘘口多个，②动脉瘤破裂；③动脉炎；④动脉粥样硬化。颅脑CT片示：左侧额叶脑挫伤并小血肿形成，左额顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折，左颧骨、左额骨及左颞骨骨折、气颅，双筛窦、上颌窦及蝶窦腔高密度影充填，左眼睑挫伤。入院后于2016-01-10行左侧标准外伤大骨瓣开颅硬膜下血肿清除术+硬膜外血肿清除术+硬脑膜修补术+去骨瓣减压术，骨窗范围：12cm×13cm。证实了颅骨缺损达156 cm2。2016-01-13CT复查：左额叶脑挫裂伤及左侧额顶部硬膜下血肿开颅术后复查，左额顶部硬膜下血肿基本清除。左额叶挫伤水肿较前明显挫伤灶内小血肿较前变淡，蛛网膜下腔出血基本吸收减少，右顶叶多发小灶性脑挫伤密度减低。颅底多发骨折，左颧骨、左额骨多发骨折及气颅，左额颞顶骨部分缺如。出院诊断：左额颞顶部硬膜下血肿，左额颞部硬膜外血肿，左额叶挫伤并小血肿形成，脑疝，蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折，左眼眶及左上颌窦各壁骨折，左颧骨、左额骨多发骨折，左顶部头皮血肿，左视神经损伤（无光感）。经治疗后好转出院，出院时左眼无光感，不能视物，左侧瞳孔直径5.0mm，右侧瞳孔直径3.0mm,左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，右侧瞳孔对光反射灵敏。2016-03-21患者因“重型颅脑损伤后左眼失明、反复鼻腔出血2月余”在东莞康华医院住院：左侧眼睑轻度淤紫，双眼无明显突眼征，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，粗测左眼视力丧失，无光感，右眼视力正常。双侧眶周听诊可闻及明显血管杂音。于2016-03-22行“经股动脉插管选择性脑血管造影+颈内动脉海绵窦瘘栓塞术”，术后营养脑神经、改善微循环、护肝等对症支持治疗。出院时左侧眼睑轻度淤紫，双眼无明显突眼征，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，粗测左眼视力丧失，无光感，右眼视力正常。出院诊断: 左侧颈内动脉海绵窦瘘，脑手术后状态，左侧眶骨骨折，左侧视神经损伤。依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.2.a）、4.9.1.a）、4.10.2.r)和《道标有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定》3.1.1.2)之规定，莫崇稳左侧视神经损伤致左眼视力无光感的伤残等级为八级。开颅硬膜外、下血肿清除术+去骨瓣减压术的伤残等级为九级。颅骨大面积缺损的伤残等级为十级。左侧颈内动脉海绵窦瘘系颅底多发性骨折所致，其损伤参与度为100%。
2 讨论
2.1 颈内动脉海绵窦瘘形成机制
鉴定结论：
外伤性颈动脉海绵窦瘘占颅脑创伤的2.5%～3%，多见于闭合性颅脑创伤，也可见于开放性颅脑创伤，后者多系颅底骨折片或飞射物直接损坏海绵窦段颈内动脉所致，症状常出现在伤后2个月左右。病因：①最多发生于摩托车交通事故所造成的头部损伤或头部挤压伤所引起的颅底骨折，尤其是颞骨和蝶骨的骨折波及颈动脉管时，骨折碎片刺破海绵窦段颈内动脉壁；或眼眶部刺伤或弹片伤所致，常为单个较大的破口；②外伤所致的颈内动脉壁挫伤和点状出血而形成的假性动脉瘤破裂；③动脉壁先有先天性、炎性或动脉粥样硬化性病变，因轻微损伤而发生；④海绵窦段颈内动脉的分支（特别是脑膜垂体干）破裂造成低流量型（颈动脉海绵窦瘘）；⑤经皮穿刺三叉神经半月节行射频治疗三叉神经痛、慢性鼻窦炎作蝶窦切开术、经蝶窦行垂体瘤切除术、以Fogarty导管作颈内动脉血栓摘除术、经颞行三叉神经后根切断术（Frazier手术）等也可造成医源性损伤。
2.2 法医学鉴定相关问题探讨
现审查被鉴定人赖某的全部病历资料，其左侧颈内动脉海绵窦瘘与外伤有直接因果关系，其依据是：①本人无动脉瘤破裂、动脉炎、动脉冲粥样硬化的既往病史。②有明确的颅底多发性骨折外伤史。③颈内动脉海绵窦瘘瘘口只有一个，没有两个以上瘘口。④本案也是车祸伤后两个多月症状才逐渐显现。主要临床症状特征：头痛，鼻出血，颅内血管杂音，眼球运动障碍和复视，进行性视力障碍。颈内动脉海绵窦瘘预后较差，其并发症有脑神经瘫痪，假性动脉瘤，脑梗死，头痛，进行性视力障碍。尤其是进行性视力障碍的危害，80%的颈内动脉海绵窦瘘患者有视力减退，约一半有视力严重受损甚至失明，主要原因为眼球缺血。故左侧颈内动脉海绵窦瘘系巨大暴力（车祸）致颅底多发性骨折所致，其损伤参与度为100%。
综合上述可以看出，法医学实践中，颈内动脉海绵窦瘘均可由外伤和自发疾病引起，也引发多种后遗症，其后遗症与外伤的相关性也需要认真分析，直接影响伤残评定结果，因此需结合医院病历资料、脑血管造影及被鉴定人的既往史综合分析方能准确判断其损伤参与度。
参考文献
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中图分类号：R651.1
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.59.175
本文引用格式：何乐茵,孙自堂. 颅脑外伤并颈内动脉海绵窦瘘司法鉴定1例[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):307,309.
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