杭如群1赵滨2
(1河北省邯郸矿业集团康城社区管理中心医院056306；2贵阳市第四人民医院骨科550002)
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0032-02
【摘要】目的分析和探讨股骨重建钉治疗高龄不稳型粗隆间骨折的疗效。方法从2004年1月至2008年1月用国产股骨重建钉治疗了72例高龄不稳型粗隆间患者，年龄70-85岁（平均75.4岁），所有骨折按Evans分型，Ⅲ型32例，Ⅳ型27例，Ⅴ型13例。结果2例病人术中因梨状窝开髓位置欠佳致骨折不能复位，表现髋内翻畸形；11例远端锁钉锁定时出现一定困难。经平均14个月的随访观察，7例患者随访期间死于伤前伴发的疾病。幸存的65例患者中2例髋内翻畸形患者术后未发现加重。3例出现股骨颈拉力螺钉尾端局部弹响疼痛，取出螺钉后疼痛痊愈。所有骨折全部愈合，平均愈合时间4.6个月。按Harris髋部功能评分系统评分优43例，良14例，可8例，优良率87.7%。结论股骨重建钉治疗高龄不稳型粗隆间骨折疗效佳、并发症少、性价比较高，值得推广应用。但术中常遇到远端锁定困难。
【关键词】股骨重建钉粗隆间骨折不稳骨折内固定术高龄
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，特点是患者年龄较大、骨质疏松明显、骨折多样化、伴有基础疾病多。其中不稳定型占所有粗隆间骨折的50%-60%。对于老年粗隆间骨折病人采取保守治疗，由于长时间卧床，易产生心肺血管意外、褥疮、下肢内翻短缩畸形等并发症，死亡率较高。因此目前绝大多数学者认为如果患者全身条件许可，应尽可能采取手术治疗。自2004年1月至2008年1月采用股骨重建钉治疗了72例高龄不稳定粗隆间患者，其中7例患者随访期间死于伤前伴发的疾病，与本手术无关。65例幸存高龄不稳定型粗隆间骨折患者，通过随访观察，疗效满意。
1资料和方法
1.1一般临床资料本组序列性选择的72例高龄不稳定型粗隆间骨折患者，伤前均有自主生活能力，无髋部疾患，髋部活动正常（无自主生活能力、有髋部疾患者排除在外）。男34例，女38例。年龄70-85岁，平均75.4岁。左侧47例，右侧25例。受伤原因全部为走路摔倒或跌坐伤。按Evans分型：Ⅲ型32例，Ⅳ型27例，Ⅴ型13例。伴有内科疾患20例,术前骨密度测定仪显示均有不同程度骨质疏松。
1.2术前准备要进行全面身体检查,合并内科疾病者请相关科室会诊治疗。拍全髋X线平片，有助于了解患者健侧正常的颈干角，患侧骨折复位时可作参考。髋关节行CT扫描，排除其他病理变化。期间患肢行皮牵引或胫骨结节牵引维持。术前1—2天与病人进行心理沟通消除恐惧心理，并进行引导式教育训练。术前30分钟静脉应用抗生素一次。
1.3手术方法：在硬膜外麻醉下，患者仰卧于骨科牵引床，患肢处于轻度内收内旋位持续牵引，骨折复位后于大转子顶端向近侧做5cm直切口，劈开臀中肌，钝性分离肌肉到梨状窝，开口器开孔，行股骨扩髓。股骨干扩至10—11mm，股骨近端扩至13mm。选择与大转子顶端至髌骨上缘同等长度股骨重建钉，缓慢插入梨状窝开口并通过骨折处。在C型臂监视下，安装两枚近端拉力螺钉，正位透视两枚拉力螺钉须位于股骨颈内中上和中下部，侧位透视两枚拉力螺钉须位于股骨颈的中央，拉力螺钉的钉尖应位于股骨头软骨下骨5—10mm处。再利用远端瞄准器，安装远端两枚交锁螺钉。最后安装尾帽。
1.4术后处理常规静点抗生素5天预防感染，皮下注射抗凝药物低分子肝素钠5000IU，qd，共10天。麻醉恢复后即可进行踝趾关节活动，术后第二天可坐起，进行下肢肌肉等长收缩训练及髋膝踝关节的屈伸活动。常规应用CPM机辅助锻炼伤肢关节功能。术后两周下床不负重活动，术后1月部分负重。术后6个月内每月复查拍X线片1次，此后每3个月复查拍片1次。根据骨痂生长情况一般在术后8周时即可完全负重。
2治疗结果
手术时间40-92分钟平均65分钟，术中出血200-350ml，平均250ml。术中未出现操作性骨折。2例患者术中梨状窝开髓位置欠佳、近端扩髓不充分，不能解剖复位，固定后髋内翻畸形；11例远端锁钉锁定时遇到一定困难。经过9-40个月（平均14个月）随访，7例患者死于伤前伴发疾病。幸存的65例患者中，2例髋关节内翻畸形随访期间未发现内翻畸形加重。3例（其中1例为髋内翻畸形）患者出现股骨颈拉力螺钉尾端弹响疼痛，取出内固定后痊愈。骨折全部愈合,平均愈合时间4.6个月，无其它并发症出现。按Harris评分最后随访时优43例、良14例、可8例,优良率87.7%。
3讨论
3.1不稳定型粗隆间骨折治疗方法的选择
对于稳定型粗隆间骨折，DHS是治疗的金标准，普遍被人们所接受，但治疗不稳型粗隆间骨折并发症较高[1,2]，力学机制上的失败常达10%-20%[3，4]。甚至有学者认为，治疗不稳型粗隆间骨折DHS应列为禁忌。很多学者证实髓内固定治疗不稳定型粗隆间骨折效果优于髓外钉板系统，以Gamma钉，股骨近端髓内钉(PFN),股骨近端防旋髓内钉（PFN-A）为代表，股骨重建钉(RN)应用较少。Gamma钉尽管有生物力学上的诸多优势（为中心性固定，力臂短、弯矩小，可承受较大应力，可早期下床负重），但因钉直径粗、外翻角大，钉身短，临床上产生的术中操作骨折、术后股骨头的切出及钉尖端应力集中导致的股骨干骨折等并发症比较突出[3,5-8]，技术性失败率保持在8%-15%[9]。正是由于这些并发症，Seif-Asaad[10]等医生设计了足够长的直径较细而且有两根螺钉通过股骨颈的重建钉，能提供较高的稳定性、防止股骨颈部旋转内翻畸形，也能防止术中操作骨折和术后钉尖端部位股骨干应力性骨折。同时基于Gamma钉设计上的不足AO1996年设计出PFN,主钉直径变细，外翻角减少至6°，有效减少了术中操作骨折。近端增加为两枚螺钉，可防止股骨颈旋转并可以进行骨折部位加压，能促进骨折愈合。同时主钉长度增加到240mm,远端交锁钉距主钉尖距离增为58mm及钉远端的凹槽性、可屈性设计，大大减少了钉尖端应力集中，防止了股骨干骨折发生。应用效果显著，但国人较西方人股骨颈短细，近端17mm直径会造成股骨大量骨量丢失或易将大粗隆打爆，术中常出现近端螺钉置入困难；术后仍有继发股骨干骨折的发生和钉的断裂，技术失败率在4.6%-8.7%之间[11,12]，价格也较昂贵。近年产生的PFN-A，近端以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉，避免了股骨颈短细造成的螺钉置入困难的尴尬；抗股骨颈切出的稳定性强，而且防旋性和抗内翻畸形能力与两枚螺钉作用相似。但同样近端17mmm直径会造成骨量的大量丢失或不慎将大粗隆打爆，术后仍有股骨干骨折的发生，而且费用实在太高，应用并不广泛。髋关节置换为高龄不稳型粗隆间骨折的治疗提供了另一种方法；但是很多学者通过比较发现它与髓内固定系统相比在术后功能恢复、负重时间上无明显优势，而且出血量大，手术时间长、费用高[13]，要求技术条件较高，不作为高龄不稳型粗隆间骨折的治疗主流。
3.2股骨重建钉的优点：股骨重建钉主钉较长，可达到股骨全长，钉尖端应力通过股骨髁得到分散，有效避免了钉尖端股骨干的应力性骨折，同时也提高了内固定物的抗疲劳能力，不易断钉[11,14,15]。主钉钉体较细，无外翻角，属于非扩髓型，相对于近端较粗大有外翻角的PFN和Gamma钉可有效避免术中操作骨折。近端两枚螺钉有防旋、拉力、滑动加压三重作用，可防止股骨颈的旋转、促进骨折愈合、并减少颈干部剪切应力。这种内固定治疗不稳型粗隆间骨折是一种半闭合操作方法，软组织剥离少，对骨折部位血循干扰小，出血不多，术中术后一般不需输血。其中心性的内固定更符合生理负重力线，允许早期下床活动，可避免长期卧床产生的各种并发症。
3.3术中和术后注意事项及体会：①梨状窝开口扩髓前骨折部良好的复位是防止术后髋内翻的基础。本组病例出现2例髋内翻畸形，跟开髓前没有良好复位有直接关系，导致开髓后很难再进行纠正。②梨状窝开口位置不能偏移。如果有偏差时，会影响骨折复位和近端锁钉的安放。③梨状窝部位有骨折时，要安放髓内导针，并用电动空心髓腔挫进行股骨近端充分扩髓，主钉插入时不致引起骨折复位后的再移位。④安放近端两枚拉力螺钉时，一定要注意股骨颈10°-15°的前倾角并先用两枚克氏针预锁入股骨颈，然后C型臂透视下调整至最合适位置，再行近端锁钉锁定。切忌在股骨颈内反复钻孔，这样可避免股骨颈骨量丢失，进而防止术后拉力螺钉的脱出以及切出。⑤有明显骨质疏松者，术后均延迟其下床负重时间，一定程度上可防止头颈切割及拉力螺钉脱出。
3.4股骨重建钉的缺点①术中全程应用C型臂X线机进行监控，对医生和患者造成一定身体伤害。②股骨重建钉直径相比其它髓内固定的直径较细，存在主钉断裂的潜在风险。③近端两枚拉力螺钉其螺纹部分较短细，理论上股骨头颈易切割、拉力螺钉易脱出，这一点文献有报道，但在我们治疗的病例中，没有发现近端拉力螺钉的切出和脱出，可能跟下床稍晚有关。④股骨重建钉远端锁定常遇到困难，可能与操作有关，还是与主钉的设计有关，有待于考察。
总而言之，用股骨重建钉治疗高龄不稳型粗隆间骨折效果优良、并发症少、性价比较高，值得推广应用。但是术中操作时要求技术稍高，经常遇到远端锁定困难。
附图：
女性，80岁，EvansⅤ型粗隆间骨折.a术前X线片；b术后X线片；c术后4月骨折愈合
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