彭庆辉李先仙王珏李红玲李健施军（江苏省盱眙县人民医院骨科211700）
【摘要】目的分析椎体成形术治疗椎体骨质疏松性骨折发生骨水泥渗漏的原因及对策。方法采用椎体成形术及后凸椎体成形术治疗胸腰段椎体骨质疏松性骨折50例61个椎体，观察疗效及骨水泥渗漏情况。其中男8例，女42例；年龄51-88岁，平均70.7岁；后凸成形术(PKP)14例，椎体成形术（PVP）33例,多发椎体骨折两种方法联合使用者3例。单侧穿刺8例11椎，双侧穿刺42例50椎。结果VAS评分术前4.5-9、平均7.43，术后0.5-6、平均2.45；术后行腰椎X线片和/或CT检查，出现骨水泥渗漏14例，发生率为约28%，其中5例渗漏至脊柱旁软组织，4例渗漏至椎间盘，2例渗漏至椎旁静脉，2例渗漏椎弓根内，1例渗漏至椎管内硬膜外。结论经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效满意，易发生骨水泥渗漏。
【关键词】骨质疏松椎体骨折椎体成形术骨水泥渗漏原因对策
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0084-02
经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）自法国学者Galibert等[1]在1984年开创以来，迅速在世界各地开展，在骨质疏松性椎体压缩骨折，创伤性椎体压缩骨折，椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病的治疗方面取得了非常好的效果。后来在PVP的基础上又出现了椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PkP）,可使骨折塌陷椎体复位，矫正后凸畸形，并在椎体内形成一空腔，易于注入骨水泥，降低并发症发生率，提高疗效[2]。随着手术的开展，其并发症，主要是骨水泥渗漏日益受到重视,被认为是主要且最严重的并发症[3]。
1资料与方法
1.1一般资料
男8例，女42例；年龄51-88岁，平均70.7岁；后凸成形术(PKP)14例，椎体成形术（PVP）33例,多发椎体骨折两种方法联合使用者3例。单侧穿刺8例11椎，双侧穿刺42例50椎。19例有高血压病、糖尿病、脑血管意外、卵巢切除、腰腿痛等合并症。手术共61个病椎，分布：T91个、T102个，Tl12个，T1216个，Ll25个，L25个，L36个，L44个。
1.2手术方法
本组采用苏州艾迪尔、常州康辉及山东威高公司提供的PVP椎体成型手术器械系统，用推杆法注射骨水泥。患者均采取俯卧位，经C型臂x线机侧位透视定位，并在体表划线做好标记，常规消毒铺巾，在正中线旁开4-5厘米定点，麻醉至骨骼，作6mm皮肤切口，用椎体成形带芯骨穿刺针在C臂-X线透视引导下穿刺，右侧为椎弓根牛眼两点、左侧为十点位置，侧位透视保持穿刺针延长线至椎体前缘中部或拟注射骨水泥的部位。逐渐进针，正侧位透视，针尖正位达牛眼中点时侧位在椎弓根中部，正位达牛眼内侧缘时侧位达椎体后缘。行PVP时继续进针至椎体中前1/3，行PKP时,向前进针3-5mm，用钻头钻至椎体前缘，置球囊扩张。调制骨水泥，一般在牙膏期至拉丝期间推入，X线透视监视，观察骨水泥分布情况。见骨水泥达椎体后缘或发现椎旁或椎间隙渗漏即停止注入。待骨水泥干固后拔出穿刺针，包扎伤口，观察患者生命体征及下肢感觉运动变化及症状减轻情况，无特殊情况，十余分钟后可回病房。4小时有无骨水泥渗漏，三天后出院。后即可下床活动。继续行抗骨质疏松治疗，行X线或/和CT检查，观察骨水泥充盈情况及有无骨水泥渗漏，三天后出院。
2结果
VAS评分术前4.5-9、平均7.43，术后0.5-6、平均2.45；术后行腰椎X线片和/或CT检查，出现骨水泥渗漏14例，发生率为约28%，其中5例渗漏至脊柱旁软组织，4例渗漏至椎间盘，2例渗漏至椎旁静脉，2例渗漏椎弓根内，1例渗漏至椎管内硬膜外。发生渗漏的患者中只有一例渗漏至椎管内硬膜外患者出现两下肢截瘫症状，经保守治疗，逐渐恢复，可以下床行走。典型病例见图1。
图1：女性患者，80岁，因腰痛入院，术前MRI示腰1、3、4椎体疏松性骨折，行椎体成形术，术后出现两下肢疼痛、麻木、不能活动，CT示骨水泥硬膜外渗漏，两侧对称，经保守治疗，逐渐恢复。
3讨论
3.1渗漏分型
YeomJS等[4]按渗漏路径不同分为B型、C型和S型3种类型,B型渗漏为骨水泥沿椎体静脉(Basivertebralvein)渗漏;C型为沿椎体骨皮质缺损(Corticaldefect)渗漏;S型为沿节段静脉(Segmentalvein)渗漏。B型渗漏骨水泥主要分布在椎体后缘、硬膜前方，CT扫描可见骨水泥渗漏影在椎管内分布左右对称，量少。C型则是沿椎体的骨皮质缺损处渗漏，可发生在椎体周边的任何部位，如上下终板、椎旁及椎体后缘等。这种渗漏的形状不规则，渗漏的量也各不相同。此型渗漏如进入椎管，其分布与B型不同，CT扫描上可见骨水泥分布不对称，往往局限在椎管的一侧，因此容易造成脊髓压迫，引起临床症状。S型是沿节段静脉的渗漏，渗漏的骨水泥在椎体周同呈水平走向的曲线影，可延伸到椎间孔。如渗漏到椎体间的交通静脉，则在相邻椎体间有垂直或斜行走向的骨水泥线影。按渗漏部位分类根据骨水泥渗漏最终到达的部位来定义骨水泥渗漏类型[5]：如硬膜内、硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎体旁软组织、椎体周围静脉区域、下腔静脉、腰大肌、同时有两个部位以上的混合型及肺栓塞。该分类方法浅显易懂,注重渗漏最终到达的部位和最终造成的后果,而不注重骨水泥渗漏的起始部位、途径和原因。
3.2原因与对策
在骨质疏松性压缩骨折的椎体后壁破损将使骨水泥更易渗漏入椎管，术前应行CT或MRI扫描以了解骨折椎体边缘尤其是后缘骨皮质的完整性及伤椎终板的完整性，如有骨折裂隙：伤后不急于手术，我们一般在伤后一周后手术，此时骨折端肉芽形成，可减少骨水泥渗漏；术中注意穿刺的方向与位置，尽量避开裂隙处，对于后方骨折，注射时要慢，C-臂X光机密切监视。
穿刺方面：对于单侧穿刺还是双侧穿刺，有不同观点，有人研究[6][7]：单侧穿刺椎体成形术有创伤小、手术时间短的优点,透视次数少、术后疗效与双侧穿刺无显著性差异。但也认为术前对穿刺路径的设计至关重要，通过术前设计使单侧穿刺能使骨水泥在椎体内分布满意，至少要超过中线。也有人认为[8]双侧穿刺可以减少单侧骨水泥剂量，降低压力，减少渗漏；穿刺要规范穿刺，不要反复穿刺、损害骨质、增加渗漏。我们大多数选择双侧穿刺。
骨水泥注射剂量：Wen-JerChen等[9]统计的一组病例中发生骨水泥椎间隙渗漏的平均注射剂量是8.33mL(3-18mL)，而无渗漏者是6.39mL(2-13mL)。有人[10]认为胸椎注射3ml，腰椎注射5ml，即可获得满意的效果，不必注射过多，以减少渗漏率。
骨水泥的注射时机：用于椎体成形的骨水泥有多种，根据黏度有低、中、高黏度三种；根据所含成分有聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥、磷酸钙骨水泥(CPC)、硫酸钙骨水泥(csc)及新型生物活性复合物材料（Cortoss）[11][12]等，还有品牌不同，骨水泥不同，其聚合过程就不同，使用前应了解其特性，各期的时间，做到心中有数。一般在牙膏状至面团状之间注射，过早容易渗漏，过晚注射困难[9]。本组一例硬膜外B型渗漏有症状者就是在粥样期及注射，导致渗漏。
影像学监测非常重要，一旦发现渗漏，立即停止注射。
参考文献
[1]GalibertP，DeramondH，RosatP，etal.Preliminarynoteonthetreatmentofvertebralangiomabypercutaneousacrylicvertebroplasty.Neurochirurgie(French)，1987，33：166-168.
[2]杨惠林HansenAYuan陈亮等.椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折.中华骨科杂志，2003,23(5)：262-265.
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[4]YeomJSKimWJChoyWSetal.Leakageofcementinpercutaneoustranspedicularvertebroplastyforpainfulosteoporoticcompressionfractures.theJouralofBoneandJointsurgery(BritishVolume).2003.85(1):83-89.
[5]INJAELEE,A.LAMCHOI,MI-YEONYIE,etal.CTevaluationoflocalleakageofbonecementafterpercutaneouskyphoplastyandvertebroplasty.ActaRadiol2010(6):649-654.
[6]朱华.单侧穿刺经皮椎体成形术治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究.微创医学，2012,7(3):229-231.
[7]魏新建，纪向辉，张福华.单、双侧人路PVP治疗骨质疏松性胸椎骨折的对比研究.颈腰痛杂志，2012,33(4):262-264.
[8]胡祥华，骆邵宁，林秋萍等.经皮椎体成形术骨水泥渗漏原因分析及防治措施.按摩与康复医学，2012,3(2)：51-53.
[9]Wen-JerChen,Yu-HsienKao,Shih-ChiehYangetal.ImpactofCementLeakageIntoDisksontheDevelopmentofAdjacentVertebralCompressionFractures.JSpinalDisordTech_2010,23(1):35-39.
[10]吴子祥,雷伟,桑宏勋,等.阶段注射法预防椎体成型术中骨水泥渗漏的实验研究[J].中国骨质疏松杂志,2010,16(2):96-99.
[11]ThomasR.Blattert,LeonieJestaedtetal.SuitabilityofaCalciumPhosphateCementinOsteoporoticVertebralBodyFractureAugmentation.AControlled,Randomized,ClinicalTrialofBalloonKyphoplastyComparingCalciumPhosphateVersusPolymethylmethacrylate.SPINE，2009，34(2)：108–114.
[12]HyunBae,MichaelShen,PhilipMaureretal.ClinicalExperienceUsingCortossforTreatingVertebralCompressionFracturesWithVertebroplastyandKyphoplastySPINE,2010,35(20):E1030–E1036.