代淑香
(公主岭市秦家屯镇中心卫生院吉林公主岭136114)
【关键词】子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗
【中图分类号】R711.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）32-0085-02
子宫瘢痕妊娠是指妊娠物在子宫切口瘢痕处种植，完全位在子宫腔外，周围包围子宫肌层和纤维瘢痕组织，是一种特殊的异位妊娠类型。此类患者可出现前置胎盘、子宫破裂、产后出血甚或死亡的发生，是剖宫产和其他子宫手术后的一种严重并发症。近年来子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，规范性治疗尚未形成。在临床实践中，应首先明确诊断，之后根据医学理论知识和患者的实际情况，选择适当的方法治疗子宫瘢痕妊娠。
1.临床诊断
临床一般根据停经史、β-HCG水平上升、剖宫产病史和超声检查明确诊断，必要时应用磁共振成像辅助诊断。
1.1超声诊断
超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。
下列各项同时存在可明确诊断：①宫腔和宫颈内未探及妊娠囊；②子宫前壁峡部或既往子宫手术瘢痕处探及妊娠囊或包块；③在妊娠囊或包块的作用下，相应子宫前壁下段肌层变薄或出现连续性中断；④彩超下血流图与正常早期妊娠相似，在妊娠囊或包块周边探及的血流信号呈环形且较明显，脉冲血流图呈高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏动指数<1）；⑤附件区未探及包块，除了子宫瘢痕妊娠破裂外，子宫直肠陷凹未见游离液波。
2.2磁共振成像诊断
通过多维图像能清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系，可用于疾病的早期诊断和疗效监测。
2.3研究数据
文献研究表明[1]，52例子宫瘢痕妊娠病例中46例经阴道超声确诊，6例经MRI确诊。经阴道超声检查是诊断子宫瘢痕妊娠的首选方式，而MRI是辅助诊断方式。
文献研究还表明[2]，47.8%妊娠早期表现为阴道少量出血及或下腹隐痛，28.3%人工流产或刮宫术中或术后大出血或反复出血，重复超声检查方确诊，4.3%妊娠3个月出现自发子宫破裂。
2.药物治疗和子宫动脉栓塞
2.1药物治疗
甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮、5-氟尿嘧啶等为常用治疗药物。甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂，是目前使用最多的药物。该药能阻断DNA合成、干扰RNA和蛋白质合成，能使患者滋养细胞分裂受阻，抑制增殖，胚胎发育停止进而死亡。常见副反应为恶心、呕吐、血白细胞下降以及口腔溃疡等，一般可视疗程和剂量配合使用四氢叶酸钙解毒。
甲氨蝶呤可采用全身序贯疗法：第1、3、5、7天各肌注1mg/kg，第2、4、6、8天各给0.1mg/kg四氢叶酸，1疗程8天，用1～3个疗程。妊娠囊内注入术的用药剂量50mg/m2。
2.2子宫动脉栓塞
子宫动脉栓塞术属于介入治疗方式，其基本原理在于：子宫动脉内导入新鲜明胶海绵颗粒，血小板迅速凝集致血栓形成，栓塞从末梢处开始直至主干，闭塞整个动脉管腔，毛细血管网未受破坏。子宫动脉栓塞术属有创操作，栓塞后综合征、泌尿系损伤和卵巢功能减退等为可能发生的副反应及并发症。
研究表明[3]，病灶大、血HCG水平高、病灶距浆膜层近或供应血液丰富病灶者，可选择甲氨蝶呤介入栓塞子宫动脉+清宫术的方法进行治疗。UAE结合局部甲氨蝶呤灌注治疗成功率显著高于甲氨蝶呤全身用药及刮宫术，止血迅速，流血量少。
3.手术治疗
3.1刮宫术
确认子宫瘢痕妊娠后切不可盲目行刮宫术，因为孕囊刮除会导致子宫穿破和大出血。研究表明[4]，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至<100IU/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者。
3.2宫腹腔镜手术
64例β-HCG值在33～221000U/L之间的子宫瘢痕妊娠患者[5]，术前口服25mg米非司酮，每日2次，3天后在超声引导下行宫腔镜或腹腔镜引导下宫腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术，63例患者采用前者术式切除病灶，1例采用后者术式切除病灶，均收到良好治疗效果。
宫腔镜能够对胎囊及其种植部位予以清晰辨认，将胎囊自子宫壁分离，能尽量完整地将子宫手术处异位妊娠病灶切除，术后创面小，局部包块吸收快，愈合效果较好。超声引导既可对病灶血运分布进行观察，又能预防和降低子宫穿孔的出现机会。
对侵及子宫肌层过深的妊娠病灶，如外生型子宫瘢痕妊娠的包块外凸在5cm以上，子宫肌层在3mm以下，为其进行子宫动脉栓塞术后，血清β-HCG检测值仍不正常者，应用宫腔镜手术可以出现局部子宫穿孔风险，此时最好应用腹腔镜引导下宫腔镜病灶切除术，可获较好效果。这能对病灶侵及子宫肌层情况进行直观了解，且子宫穿孔急症发生后，可在腹腔镜引导下行病灶切除和修补术，减轻患者损伤。
3.3合理应用病灶或子宫切除术
日益成熟的子宫瘢痕妊娠诊断技术，使更多患者得到早期诊断和治疗，子宫切除术仅适用于无法控制的阴道大出血、保守治疗失败或无生育要求者。
研究表明[1]，子宫楔形切除修补术是生育功能保留者首选治疗方案，旧瘢痕切除后不仅避免胎物在妊娠部位的残留，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，避免或降低瘢痕妊娠的发生机会。但这种治疗手术切口较大，住院时间和恢复时间较长，且再次妊娠有较大的前置胎盘、粘连的风险。
对高绒毛活性和血β-HCG水平、妊娠3个月内、妊娠包块在6cm以上且要求再次生育的子宫瘢痕妊娠者，治疗可首选经阴道子宫瘢痕妊娠物切除联合子宫修补术[6]。
与现有方法相比，其优点表现在：①止血效果好，手术快捷，安全性高，有确切疗效。②可同时对子宫切口憩室进行修补，降低瘢痕妊娠的发生机会。③手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，费用低廉[6]。
子宫瘢痕妊娠是高度危险的异位妊娠，发病率有逐年升高趋势。要降低子宫瘢痕妊娠发生率，必须严格遵守剖宫产指征，降低剖宫产率，对孕妇提前进行分娩方式教育，提高分娩镇痛比例，积极推行安全有效的避孕方法。
【参考文献】
[1]邵华江，马建婷，杨秀儿，等.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨.中华医学杂志，2010，90（31）：2616-2619.
[2]金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕，2005，25（10）:630-634.
[3]张英，陈义松，王佳佳.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析.中华妇产科杂志，2010，45（9）：664-668.
[4]刘晓瑷.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展.生殖与避孕，2008，28（4）:236-239.
[5]杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析.中华妇产科杂志，2010，45（2）：89-92.
[6]谢洪哲，詹雁峰，姚书忠.经阴道子宫瘢痕妊娠物切除一例报告及文献复习.中华妇产科杂志，2010，45（8）：618-619.