张维（云南省红河州建水县人民医院儿科654300）
【摘要】目的探讨儿童传染性单核细胞增多症的诊治，减少误诊、漏诊。方法对2011年1月至2012年12月我科收治的15例传染性单核细胞增多症的临床特点、诊疗经过、随访复查结果进行分析及总结。结果传染性单核细胞增多症早期误诊率高，主要误诊为化脓性扁桃体炎、颈部淋巴结炎、腮腺炎、下呼吸道感染等。当发现发热伴有扁桃体化脓病灶及颈部淋巴结肿大体征的患儿时，均应考虑到传染性单核细胞增多症的可能，给予细致的体格检查及相应的辅助检查是减少误诊和漏诊的关键。
【关键词】传染性单核细胞增多症化脓性扁桃体炎异型淋巴细胞增多症误诊
【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0043-02
传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要见于儿童和青少年，主要由EB病毒引起，特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大，血液中出现大量异型淋巴细胞，血清中可出现嗜异性凝集素及EB病毒特异性抗体[1]。IM早期缺少特异性临床症状及体征，极易误诊和漏诊。现将2011年1月至2012年12月我科收治的15例病例分析如下。
一临床资料
1、一般资料：15例病例中男11例，女4例。年龄1岁7月至13岁。
2、临床表现：所有患儿均有发热，体温波动在37.4℃～40℃之间，均伴有浅表淋巴结肿大，其中扁桃体化脓者9例，皮疹1例，肝脏增大5例，脾脏增大3例，合并肺部感染11例。均符合《实用儿科学》第7版传染性单核细胞增多症诊断标准。
3、实验室检查：本组患儿中血常规白细胞计数增高者13例，白细胞计数正常者2例，15例分类均以淋巴细胞比率增高。末梢血涂片：15例均查出异型淋巴细胞超过10%。特异性EB-IgM抗体阳性6例，EB-DNA检测超过正常值（500IU）者9例。肝功能异常（AST、ALT较正常值增高2倍以上）者5例。腹部B超脾大3例。颈部B超：15例均有颈部淋巴结肿大声像，其中2例腮腺增大并呈低回声表现。
4、误诊情况：
(1)因发热、咽痛误诊为上呼吸道感染，其中双侧扁桃体肿大伴有表面脓性分泌物而误诊为化脓性扁桃体炎者9例，误诊时间3-5天。经静脉滴注β内酰胺类抗生素治疗3天以上体温不降，扁桃体脓性物无消减甚至进行性增多，经仔细的体格检查发现浅表淋巴结肿大及肝脾增大，而查血常规显示白细胞计数增高，淋巴细胞比例增高为主（超过60%），查外周血涂片见异形淋巴细胞增高超过10%，行EB-IgM检测为阳性，确诊为传染性单核细胞增多症。
(2)因发热、咳嗽误诊为下呼吸道感染，虽触及颈部淋巴结肿大，因听诊可闻及肺部固定性细湿性啰音、干啰音并行胸片检查符合支气管肺炎影像学表现而误诊为支气管肺炎者4例，误诊时间5天，仍给β内酰胺类抗生素治疗临床症状及体征无改善，逐渐出现肝脾增大，予查血常规白细胞增高，淋巴细胞比例增高，血涂片异形淋巴细胞增高超过10%，其中最高者达20%，查EB-DNA高于正常值而确诊为传染性单核细胞增多症。
(3)因反复咳嗽6周就诊，查胸片提示肺部感染，查抗MP1：80，病初查血常规正常，肝功能：AST、ALT2倍高于正常值，误诊为肺炎支原体肺炎、肝功能损伤1例，给予大环内酯类抗生素（红霉素）治疗至第10天，患儿出现发热并觉颈部疼痛，双侧扁桃体出现脓性分泌物，脾脏增大。给予再次复查血常规呈白细胞增高达17.1×109/L，淋巴细胞比例73%，查血涂片异形淋巴细胞占30%，行EB-IgM检测为阳性，而确诊为传染性单核细胞增多症。此例误诊时间为15天。
(4)因发热并发现颈部包块、皮疹就诊，患儿年龄仅1岁7月，高热达40℃以上，颈部淋巴结肿大，双侧颌下腺肿大达2cm×3cm左右，皮肤散在粟粒状红色皮疹，伴有肝脏及脾脏增大。颈部B超：颈部淋巴结肿大声像，腮腺增大并呈低回声表现。查血常规：WBC15.7×109/L,淋巴细胞比例79%，CRP78.14mg/L，误诊为腮腺炎；病毒疹。给予头孢哌酮舒巴坦钠、病毒唑抗感染治疗5天病情无好转，查异形淋巴细胞为16%，EB-DNA2倍高于正常值而确诊为传染性单核细胞增多症。此例误诊时间为5天。
5、结果：
本组患者确诊后均给予更昔洛韦治疗，方案：10mg/kg/d，分2次静脉滴注使用，7天后减量为5mg/kg/d，再静脉滴注7天。对肝功能异常者给予还原型谷胱甘肽护肝治疗。所有患者均治愈。出院后隔期复查血常规，1月后白细胞计数均正常，淋巴细胞比例均正常，肝功能复查正常，B超检测肝脏、脾脏均未见肿大。
二讨论
1、临床表现及病因分析：本组病例首发症状为发热、咽痛，可有鼻阻、流涕、咳嗽等呼吸道感染症状。出现淋巴结肿大、肝脏、脾脏肿大，并查见外周血涂片中异型淋巴细胞增多（大于10%）而确诊为传染性单核细胞增多症。传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年。由于B淋巴细胞表面有EBV受体，故EBV进入口腔后，首先感染咽扁桃体中的B淋巴细胞和口腔上皮细胞，并在细胞中进行增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎症状，局部淋巴结受累肿大。病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放。然后进入血液，通过病毒血症或受感染的B淋巴细胞进行播散，继而累及周身淋巴系统，受感染的B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性T细胞（Tc）,Tc细胞在免疫病理损伤形成中一方面杀伤感染EBV的B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型淋巴细胞）就是这种具有杀伤能力的T细胞[2]。
2、误诊原因及防范措施：①诊断思维局限，应增强对本病的意识：本组病例以呼吸道感染症状为主要表现，因查见双侧扁桃体覆盖脓性分泌物、肺部闻及干湿性啰音，辅助检查中抗MP高于正常，胸片提示肺炎，颈部B超：颈部淋巴结肿大声像，腮腺增大并呈低回声表现。而单一考虑为化脓性扁桃体炎、肺炎、支原体肺炎、腮腺炎，缺乏对传染性单核细胞增多症的考虑，从而未给予相应辅助检查而导致误诊。②查体不细致：患儿伴有淋巴结肿大，接诊医生未予细致检查，更缺乏对腹部体征的检查，从而未发现肝脏、脾脏的肿大，亦未给予行血涂片查找异型淋巴细胞而导致误诊。故详细的体格检查，结合血常规及血涂片异型淋巴细胞的查找、EB病毒抗体的检测是避免该病误诊的重要措施。当发现有扁桃体化脓体征的患儿时，均应考虑到传染性单核细胞增多症的可能，给予细致的体格检查和相应的辅助检查是减少误诊和漏诊的关键。③早期试验室相关检查可呈假阴性反应：异型淋巴细胞一般在病程第4-5天出现，第7-10天达高峰。血清嗜异凝集试验：EB-IgM滴度一般在起病5天后出现，第2-3周达高峰，可持续2-5个月。部分病例早期仅能见血常规中淋巴细胞比率的增高而不能查见异型淋巴细胞，且早期可无肝脏、脾脏的增大，EB病毒抗体早期检测可为阴性，故治疗过程中，需根据病情的发展多次行血常规及血涂片异型淋巴细胞的查找、腹部B超及EB病毒抗体的检测，并注意监测肝脏、脾脏的肿大情况。④肺炎支原体感染时可导致免疫功能的紊乱甚至低下，亦是诱发此病的原因之一，故临床医生在治疗支原体肺炎时要注意病情的发展，发现颈部疼痛、扁桃体化脓的体征时就应警惕并发传染性单核细胞增多症的可能。⑤此病恢复期应注意随访，定期复查血涂片及腹部B超。
参考文献
[1]诸福棠.《实用儿科学》.上册.第7版.北京：人民卫生出版社，2009，821-822.
[2]沈晓明.《儿科学》.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，196-198.