湖南省人民医院（湖南师范大学附属一医院）湖南长沙410005
【摘要】目的探讨快速康复护理在腹腔镜下胰十二指肠切除罔手术期护理的应用效果。方法将2017.1—2018.4收治的40例行腹腔镜胰十二指肠切除的病人按时间顺序随机分为对照组20例和观察组20例，对照组患者采取常规护理．观察组患者采用快速康复护理路径，比较两组患者康复情况及并发症发生情况。结果观察组患者在术后排气时间、下床活动时间、术后疼痛、术后住院天数及并发症的发生明显优于对照组。结论快速康复外科护理优于传统常规护理，其术后恢复快、住院时间短．在临床上值得推广。
【关键词】腹腔镜；胰十二指肠；围手术期；加速康复护理理念
加速康复外科（fast-tracksurgery，FIS）由丹麦哥本哈根大学Ｋｅｈｌｅｔ教授于１９９７年首次提出，是采用有循证医学证据的一系列围手术期麻醉、护理和外科医学等学科的优化措施，以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，促进患者加快康复［1］。其理念核心在手术的精细化、微创化，减少应激和创伤［２］。而微创手术通过减小创口和术后炎症因子的释放，降低神经体液激活，使患者应激反应降低。“加速康复”与“微创手术”是引领２１世纪现代外科前进的两个重要发展方向。我科自2017年开展LPD手术以来，围手术期均采用有针对性的加速康复外科护理策略，同时制定标准化的临床路径，取得了良好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我科2017年1月－2018年4月的40例实施LPD的患者根据时间先后顺序分为观察组及对照组。观察组20例：男性14例，女性6例；平均年龄（５８.９±１２.７）岁；对照组20例：男性12例，女性8例；平均年龄（６１．５±１０.７）岁；两组病人年龄、性别、职业、一般病情、病程等比较差异无统计学意义（p＞0.05，具有可比性。
1.2方法
围手术期具体护理措施见表1
表1两组患者护理措施比较
3讨论
腹腔镜胰十二指肠切除术目前已广泛展开，，因其操作的复杂性与较高的技术难度，在FTS中，特别强调术前准备、术中保温、术后止痛及早期下床活动，以促进各系统功能恢复，而围手术期护理在快速康复理念中起着非常重要的作用。
3.1术前准备
（1)术前禁食禁饮：在常规护理中，为避免气管插管引起肺部误吸，择期手术前12h禁食，手术前4h禁饮，肠道准备尽早进行，患者空腹时间增加，容易引起麻醉期间低血压，加重术后胰岛素抵抗，使血糖持续处于高值状态[3]。而在本研究中，观察组采用禁食6h、禁水3h，术前晚上饮5%GS500ml，术前3h饮500ml.其血糖明显较对照组接近正常血糖水平。
（2)术前肠道准备：对照组中按常规护理术前进行肠道准备，其中包括口服泻剂和灌肠但FTS理念以及欧洲国家多中心研究结果表明：术前不进行肠道准备不会增加手术并发症，且是相对安全的［4］。本组研究中，观察组的患者切口感染率的发生与对照组并无明显差异。而近年一些研究表明［5］，盲目进行肠道准备．更容易引起脱水、低血压、水电解质紊乱、肠道应激性水肿、肠麻痹等其他并发症的发生。
3.2术中护理
（1)术中保温：术中室温、术野暴露及大量补液和冲洗液的影响，是引起病人低体温的几个主要因素。低体温容易加快机体代谢，严重者诱发心律失常、凝血障碍、代谢性酸中毒等［6］。在本研究中，观察组病人输入液体和灌洗液经过设定温度为37℃的恒温箱恒温，室温控制在22～24℃。麻醉复苏时使用暖风机保温。
（2)术中输液：越来越多的研究表明，术中术后补液过多会增加心肺疾病的发生率，延迟胃肠功能恢复，延长住院时间。在观察组病人中，缩短术前禁食时间，术中应用目标导向性输液，及时调整输液速度，以减轻术后肠道水肿。明显加快了患者术后胃肠功能的恢复，并尽快恢复经口进食，在一定程度上也减少了吻合口漏的发生。
3.3术后护理
（1)术后止痛：无痛管理是加速康复的首要目标之一，多学科的疼痛管理团队能够促进病人疼痛的评估和治疗［７］。腹腔镜胰十二指肠切除手术病人疼痛的管理与手术室、麻醉科和病房治疗是分不开，而护理作为中间桥梁，有着举足轻重的作用。护士及时发现和评估病人疼痛情况并配合医生解决，才能更好进行活动锻炼。患者术后采用持续硬膜外镇痛，不但提高了止痛效果，而且减少常规阿片类药物的应用．有利于各脏器特别是胃肠道功能的恢复，并通过缓解疼痛、早期进食，达到早期下床活动、减少肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。
（2)早期进食：传统胰腺手术认为，患者术后肠道排气、排便后方可逐渐进食，否则可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。但近年来有研究表明［8］，术后禁食、肠道休息和鼻胃管减压已不是处理肠麻痹必需的方法，术后早期恢复经口饮食、可促进切口愈合、增加脏器循环血量、刺激肠道蠕动、减少肠道水肿，从而促进肠道功能恢复、减少腹腔感染等并发症的发生，且并不增加吻合口漏的发生率。FTS提倡的术后早期经肠进食，并不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能，故在本研究中患者术后6h经口饮少量白开水、米汤等，并以咀嚼香口糖刺激增加唾液分泌、促进胃肠蠕动。
（3)早期活动：鼓励患者早期活动是加速康复外科术后的护理要点之一。患者术后早期下床活动能有效预防下肢深静脉血栓形成以及肺不张，促进肠蠕动恢复，减少肺部感染的发生，改善全身血液循环，促进切口愈合［9］。在本研究中，我们有计划地制订患者下床活动表，确定患者每天的加速康复目标。患者术后麻醉清醒后２ｈ内取３０°半卧位；麻醉清醒２ｈ后取４５°半卧位并适当床上活动；术后第１天床上活动并翻身；术后第２天酌情下床活动（２０ｍｉｎ／次，３次／ｄ）；术后第３天室内活动（３０ｍｉｎ／次，３次／ｄ）；术后第４天室内、室外活动。护理人员做好活动时间和路线安排，应用Barthel指数做好日常生活能力的评估，落实防跌倒措施。早期术后活动更有利于患者的快速康复，同时术后持续性硬膜外阻滞对疼痛的缓解以及早期拔除引流管、鼻胃管和导尿管创造了有利条件。
（4)引流管护理：引流管的常规护理主要包括：①标签清楚，妥善固定；②保持通畅，负压有效；③观察引流的颜色、性质和量，异常情况及时通知医生处理；④定期更换引流装置；⑤出院带管病人做好家庭护理宣教。而加速康复护理主要是减少引流管的使用和早期拔除，特别是尿管和胃管，尿管一般在术后２４ｈ内拔除，以促进患者的舒适感，减少相关感染等并发症的发生。常规留置鼻胃管可缓解腹胀，降低吻合口张力，减少吻合口漏的发生。最新研究［10］表明，吻合口漏的发生主要受吻合口张力、血液供应、缝合技术以及患者营养状况等因素的影响，而鼻胃管并不能有效降低肠道压力，防止吻合口漏的发生，反而会增加发热、肺不张、肺炎的发生。因此，我们在ＬＰＤ患者术后不常规放置鼻胃管，即使放置胃管，也在肠蠕动恢复后拔除。而对腹腔引流管，传统观点认为，留置腹腔引流管可早期发现术后并发症，引流腹腔积液，预防腹腔感染。而国外有研究证明留置腹腔引流管是逆行感染的重要原因，同时也增加腹腔感染发生率［11］。此外，随着腹腔积液和渗液的流出会伴有蛋白的大量丢失，加重术后低蛋白血症，增加病人费用，延长住院时间。2０１２年ＥＲＡＳ指南建议胰十二指肠切除术后仍需放置腹腔引流管，但建议术后早期（术后３ｄ～５ｄ）拔除。
（5)并发症的观察和护理并发症是外科手术不可避免的问题，机体本身疾病、手术应激反应、手术特殊位置、手术摘除后器官功能丧失和机体代偿、侵入性操作、留置异物的影响、术后营养的吸收、病情需要的卧床、麻醉反应等都会引起各种各样的并发症。尤其胰十二指肠切除术这个外科最复杂、最大的手术，并发症发生率会明显增加。术后第4至第7天；积极预防并发症，包括血糖异常、胆瘘、胰瘘、肠瘘、出血及伤口感染。术后第8天至14天，积极预防大出血、营养不良、深静脉血栓为主。相关护理措施包括：①做好评估，充分利用各种评分表，常用的有导管滑脱危险因素评分表、深静脉血栓评分表、疼痛评分表、压疮危险因素评分表等。②积极排除危险因素，采取对应护理措施。如术后出血病人限制活动，卧床休息，此时除了给予对应止血措施，还要注意预防压疮，避免局部长期受压、潮湿，及时清洁，注意营养的补充，减少剪切力和摩擦力，防止拖、拉、拽等动作等。③做好可预防工作，如积极下床活动，练习踝泵运动预防下肢静脉血栓；做好饮食宣教，落实改善营养状况等。④注意动态观察病人的病情变化，跟进护理措施。如带管出院的病人，做好管路延伸护理－家庭护理。
（6)出院宣教
加速康复外科出院的要求是衣食住行基本恢复，病人有基本的生活自理能力，疼痛控制良好，可进食固体食物，不需要静脉输液。胰十二指肠切除手术病人常需带管回家，还需做好引流管的家庭护理。以利于病人病情的恢复。胰腺疾病患者术后大多需要综合治疗，嘱咐患者按医嘱定时复查。
ＥＲＡＳ已逐渐成为外科的发展趋势，渗透到各类手术，把加速康复护理措施应用在腹腔镜胰十二指肠切除术病人，从心理、饮食、疼痛、活动、引流管、并发症等方面着手，改变传统观点，优化加速康复护理措施，为围术期病人提供了更好、更优、更人性化的护理服务。腹腔镜胰十二指肠切除术病人围术期采用加速康复护理措施在生理和心理上更贴近病人，促进胃肠功能早期恢复，早期下床活动，减少了住院时间，降低了并发症发生率。
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