张会云高茉丽曹艳芬（河北省迁安市中医医院儿科064400）
【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0017-02
川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，因1967年日本川崎富作医生首次报道，故称川崎病。在婴儿及儿童均可发病，但80%-85%患者在5岁以内，好发于6-18个月婴儿，男：女1.3-1.5：1，具体病因尚不明确，是继风湿热之后我国小儿后天心脏病的主要病因之一，所以对其关注日益增强，且临床报导逐渐增多，误诊率也随报道而显增高，下面介绍一例支原体感染合并川崎病的病例，并浅谈一下临床诊治体会。
1、临床资料
1.1诊断标准
日前我国的诊断标准为[1]：具备下列6项主要指标中至少5项，①不明原因的发热，持续5天或更久;②双侧球结膜充血;③口腔和咽部黏膜弥漫性充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌;④发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复期指趾端出现膜状脱皮;⑤躯干部多形红斑，但无水泡和结痴;⑥颈部淋巴结非化脓性肿大。但二维超声心动图或冠脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊。尚未达到典型的诊断标准，临床表现不全但已除外其他疾病的病例，多称为不完全性川崎病，具统计，不完全性川崎病约占10-20%[１]。
1.2病例介绍
患儿闫某某，6岁，女，主因发热7天入院。入院前7天无明显诱因出现发热，高达39℃，伴有咳嗽、流涕等症状，于家中给予头孢类抗生素治疗无效。查体:精神反应欠佳，全身未见皮疹及出血点，颈部淋巴结肿大，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体肿大，可见杨莓舌，心肺未见异常，腹软，肝脾未及，肠鸣音存在，神经系统检查未见异常；入院血十八项WBC:14.81×109/L，PLT:248×109/L，LY:2.3%，NE:92.2%，血沉：48mm/h，CPR:>160mg/L,支原体抗体阳性，ASO与RF均为阴性，心脏超声冠状动脉无扩张。初步诊断：上呼吸道感染合并支原体感染，给予阿奇霉素等药物进行对症治疗。入院后患儿体温未能降至正常，入院第三天，患儿体温升至40.1℃，躯干部出现猩红热样皮疹，压之退色，无融合，口唇鲜红干裂，口腔粘膜充血明显，并很快于趾掌部可见皮肤潮红。复查WBC:18.31×109/L，PLT：228×109/L，LY：13.9%，NE：80%，心脏超声冠状动脉无扩张。修正诊断川崎病。给予免疫球蛋白2g/kg于12小时内匀速静点，同时给予阿司匹林30mg/kg·d分三次口服，患儿体温于静点免疫球蛋白24小时后降至正常，皮疹全部消失，复查血十八项WBC：19.59×109/L，PLT：398×109/L，LY：55.8%，NE：34.1%，CPR:57mg/L，精神状态好转。体温稳定72小时后，复查血十八项：WBC14.12×109/L，PLT432×109/L，LY51.3%，NE41.7%，CPR:43mg/L，患儿指端出现脱皮，杨梅舌消失，一般情况可，继续按原方案治疗一周后，指端成膜状脱皮，各项生化指标均恢复正常，心脏超声也未见异常，患者自动出院。出院后1个月复查，各种生化检查及心脏超声未见异常，且无阳性体征。
2、病例分析及诊治体会
川崎病为儿科临床少见性疾病，且早期无典型临床表现，容易被人们所忽视，如本病例入院时仅有“发热、咳嗽、流涕等症状，并伴有咽部充血、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大和杨莓舌等体征”，在未考虑到川崎病的时候，所有症状体征很容易被上感发热这一病理所解释，而川崎病就被忽视，但于发热10天后相继出现皮疹、趾掌部皮肤潮红、指端膜状脱皮，并应用抗生素进行治疗无效的时候，用上感发热这一病理就无法解释了，虽无球结膜充血和心脏方面的改变，但已符合川崎病诊断标准中的5条标准，遂修正诊断为川崎病，且冠状动脉瘤的发生率只为15%-30%[1]，不是所有这类病人均有心脏改变；另外从治疗方法上，也证明了诊断的成立，因应用抗生素治疗10天效果不佳，而按川崎病给予免疫球蛋白和阿司匹林进行治疗后，所有临床症状、体征和实验室指标均逐渐恢复正常，所以说诊断正确，治疗得当。故当小儿持续发热，应用抗生素治疗无效，并出现上述临床表现的1-2条时，应及时考虑到此病，做进一步检查。
3、误诊预防
3.1加强业务学习，提高业务水平
任何临床医师所熟知的病种数都是有限的，尤其是现今的专科建设，在一定程度上存在着知识的局限性和思维的片面性，非专科医生对此病的认识更显不足。加强业务知识的学习，扩大知识面，在某一专科知识较精的前提下，培养全科医学能力，尤为重要。只有头脑中病种概念的增多，在临床中才能更好地进行鉴别诊断，才能更好地进行有针对性的辅助检查，才能提高诊断率，减少误诊率。
3.2详细询问病史，仔细进行体格检查，尽量运用“一元论”分析解释病情
医生对各种病人都要认真询问病史和体格检查，有时多听一下患者的“唠叨”，也是很有必要的。同时，要减少诊断思维主观、片而、狭窄的弊病，善于发挥整体观念和综合分析能力，将患者所有临床表现有序归纳，尽量应用“一元论”来解释病情，实在解释不清时，要慎重下诊断结论。
3.3正确对待发热
“发热”是临床上一种常见症状，是多种疾病的前趋表现，但也有原因不明的发热，所以临床上对“发热”症状要慎之又慎，不可随意用药，尤其是不可私自用药，否则就会掩盖病情，并且使一些典型症状失去其典型表现，造成病情的耽误，当对症治疗效果不佳时，更要转变思路，做进一步检查，找出具体发热原因。
3.4树立正确求医理念
一是正确对待“名医效应”，所谓的名医，多指在某一领域有较深的造诣，但不能说他就是个全才，精通所有领域，必要时还是要找专科医生进行诊治；二是要亲自带病人去求诊，不要因关系熟，就只用电话联系来求诊，这样往往因病情叙述不全或叙述不清，医生再有主观倾向性，断章取义，造成不必要的误诊，此例就有这方面的教训。
参考文献
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M]:第7版，北京，人民卫生出版社，2005：698-704.