张良锁1常立高2
（1彭州市中医医院泌尿外科四川彭州611930；2洛阳市第三人民医院河南洛阳471000）
【中图分类号】R695【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0156-03
【摘要】目的探讨合并近端结石的输尿管狭窄的处理方法及疗效。方法对41例合并近端结石的输尿管狭窄患者，经输尿管镜或经皮肾镜直视下清除结石，同期行输尿管狭窄钬激光内切开术。结果41例输尿管狭窄患者均一次性内切开成功。1例术中损伤髂血管致大出血，经腹部按压后成功止血并留置输尿管支架管，3周后经输尿管镜粉碎结石；3例发生上尿路感染，应用抗生素后感染得到有效控制。术后平均随访7.3月，30例治愈，6例好转，总体有效率为87.8%(36/41)；5例无效，其中4例复发，经再次钬激光内切开后治愈，1例于术后复发2次，建议患者开放手术，患者拒绝，后失访。结论钬激光内切开术治疗合并近端结石的输尿管狭窄具有效果确切、手术时间短、创伤小、恢复快、并发症小以及提高输尿管结石清除率等优点。
【关键词】输尿管结石输尿管狭窄钬激光
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyofholmium:YAGlaserendoureterotomyfortreatmentofureteralstricturescomplicatedwithproximalcalculus.Methods41patientswithureteralstricturecomplicatedwithproximalstonesexperiencedtheholmiumYAGlaserendoureterotomybyureteroscopeorpercutaneousnephroscope,andtheureteralcalculiwereclearedinthesameperiod.ResultsAllpatientswithureteralstricturerecevedsuccessfullyone-timeinsideincision.1caseunderwentmassivehaemorrhagebecauseofintraoperativedamageofiliac-vasa,thebleedingwaspreventedbypressingabdomenandureteralstentwasplacedsucessfully,theureteralcalculiwascrushedthreeeweekslater;3caseswithdifferentextenturinarytractinfectionwerecontroleffectivelybyusingantibiotics.Allcaseswerefollow-upfor7.3monthsonaverage,30caseswerecured,6patientsgetbetter,thetotaleffectiveratewas87.8%(36/41);among5invalidcases,4patientsrecurredandcuredbyagainendouretertomy,and1caserecurred2times,ourtraditionaloperationsuggestionwasrefused,andthepatientslostfollow-up.ConclusionHolmium:YAGlaserendouretertomyinureteralstricturecomplicatedwithproximalstonehasmanyadvantagessuchaseffective,shortoperationtime,minimallytrauma,quickrecovery,lesscomplicationsandimprovingtheureteralcalculiclearance,etc.
【Keywords】UreteralcalculusUreteralstrictureHolmium：YAGlaser
输尿管结石目前几乎均可经微创手段进行处理，但在手术过程中经常会遇到合并输尿管狭窄的情况，增加了结石处理的难度甚至导致碎石失败。因此，在治疗输尿管结石的同时如何有效治疗输尿管狭窄，对于预防结石复发、上尿路感染的发生以及肾功能的改善均具有非常重要的意义。我院2009年1月-2010年9月间采用腔内内切开术治疗伴发近端结石的输尿管狭窄患者41例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
1.l临床资料本组41侧，男18例，女23例。年龄17-61岁，平均37.2岁。术前均有不同程度的腰腹部胀痛等症状。狭窄部位：上段15例，其中5例同时合并同侧肾结石；中下段26例。输尿管狭窄长度为0.3-3cm，结石长径0.4-3cm；所有患者术前均行彩超、CT、IVU等检查，18例输尿管狭窄经术前影像资料发现，其余均于术中发现。所有患者均有不同程度肾积水，其中重度积水11例，中度积水l8例，轻度积水12例。根据结石位置和大小采取经皮肾镜碎石或经输尿管镜碎石，碎石设备采用超声-弹道联合清石系统、钬激光。
1.2手术方法采取持续硬膜外麻醉或全身麻醉，经皮肾镜处理者取俯卧位，经输尿管处理者取截石位。
1.2.1输尿管上段狭窄合并近端结石合并同侧肾结石者，先行经皮肾镜超声-弹道联合清石系统清除肾结石，再同法清除输尿管上段结石，直视下经肾镜工作通道置入斑马导丝，导丝越过狭窄段，退镜后沿导丝边缘再次进镜，镜体前端到达狭窄部位，而后由镜体工作通道插入钬激光光纤，沿输尿管后外侧顺行切开狭窄段全层直至显露管外脂肪。退出肾镜，（或输尿管镜）直视下沿导丝推入8Fr双J管，经皮肾通道留置24Fr三腔尿管固定。尿管留置2-3d，双J管留置6-12周。单纯输尿管上段结石，先清除结石，再同法处理狭窄。
1.2.2输尿管中下段狭窄合并近端结石斑马导丝引导下进输尿管镜入患侧输尿管，泵水使输尿管处于扩张状态，缓慢进镜至输尿管狭窄部位时可见管腔僵硬，进镜受阻。如狭窄段较短，可试行直视下以镜体硬性扩张，扩张失败则立即于镜体工作腔道中置入钬激光光纤，在管腔后外侧逆行切开狭窄部位全层至显露输尿管外脂肪组织，并以输尿管镜能较轻松通过狭窄段管腔为切开成功标志。输尿管镜继续上行至结石处，用钬激光碎石，术毕于斑马导丝引导下留置5-8Fr双J管。根据情况双J管留置6-12周。
2结果
疗效判定标准：拔双J管后3个月复查彩超或IVU。⑴治愈：患侧腰部胀痛完全缓解，彩超或IVU显示肾积水明显减轻或消失。⑵好转：患侧腰部胀痛明显好转，彩超或IVU显示肾积水明显减轻或无明显加重。⑶无效：患侧腰部胀痛无缓解或反复，彩超或IVU显示肾积水无变化或加重。治愈和好转均计入有效率统计。
本组41例患者均一次性内切开成功，5例合并肾结石者均一次性完全清除结石。手术时间25-100min，平均43min。1例内切开时因损伤髂血管导致大出血，腹部按压半小时后出血停止，并成功留置F5双J管，3周后2期手术顺利清除输尿管结石。3例术后发生不同程度患侧上尿路感染，抗感染治疗后治愈。术后随访6-13月，平均7.3月，30例治愈，6例好转，总体有效率为87.8%（36/41）；5例无效，其中4例分别于术后4-11月复发，经再次钬激光内切开后治愈，1例于术后6个月复发，经内切开后症状好转，3个月后狭窄再发，建议患者开放手术，患者拒绝，后失访。
3讨论
输尿管结石为泌尿外科常见病和多发病，遇到结石合并远端输尿管狭窄的情况时，既往常采用开放手术治疗。随着微创技术的发展及相关设备的更新，目前此类输尿管狭窄的治疗已逐渐为微创手术所取代，其方法包括输尿管镜硬性扩张、电切、冷刀内切开、球囊扩张及钬激光内切开等，这些方法各有优缺点[1]：电切能充分切除瘢痕组织，但热损伤大，瘢痕容易复发，切除精度不够，易损伤输尿管及正常组织；冷刀则因其形状，切割方式、无法止血等使其作用受到限制；输尿管镜硬性扩张或球囊扩张术因扩张后狭窄部位瘢痕大面积撕裂，在随后的修复过程中易形成新的瘢痕从而导致狭窄复发。钬激光则具有以下优势[2]：①穿透深度浅，组织穿透度小于0.5mm；②良好的切割和汽化作用；③高能脉冲式发射；④钬激光光纤纤细，可经纤细的输尿管镜及肾镜工作孔道操作。因此钬激光可精确汽化内切开狭窄部位的瘢痕组织，且组织损伤作用小，很大程度上减少了术后瘢痕的形成，从而降低狭窄的复发率。
本组41例于肾镜或输尿管镜下钬激光行狭窄内切开，一次成功率达87.8%（36/41），与国外文献报道的结果接近。钬激光内切开术要求术者具备熟练的内镜操作技术和经验。本组中1例曾发生术中大出血，该患者狭窄刚好位于输尿管和髂血管交叉处，因内切开位置选择不当而损伤了髂血管，当即上推导丝并保留于输尿管内，退出输尿管镜，助手于下腹部垂直按压30分钟后出血停止，导丝引导下顺利留置F5输尿管支架管，3周后经输尿管镜顺利清除输尿管结石，患者恢复良好。
输尿管狭窄有外源性压迫和内源性堵塞两种，内切开术仅适用于内源性狭窄。术前有IVU或CTU等影像资料者，狭窄类型的判断并不困难，对于术中发现的输尿管狭窄，则需仔细观察狭窄部位是否有明确的瘢痕组织，如未见明确的瘢痕组织，即应慎选内切开，否则很容易发生手术失败的后果。同时需仔细判断狭窄长度以确定是否内切开，狭窄段过长被认为是内切开术治疗失败的重要因素之一。如狭窄段超过2cm，则最好采用开放手术处理为宜[3]，本组1例狭窄段长度达3cm，其狭窄位于输尿管上段，分别于首次术后6、9个月时狭窄复发，建议其行开放手术治疗，患者拒绝，后失访。此外，术后上尿路感染的控制也是预防狭窄和结石复发的重要因素。本组3例发生上尿路感染，主要表现为体温升高，尿中发现大量白细胞，经积极抗感染治疗后症状很快得到控制，术后随访期间未发现狭窄和结石复发。手术时间较长时最好于术中加用一次抗生素。
总之，钬激光内切开术治疗合并近端结石的输尿管狭窄具有效果确切、手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少以及提高输尿管结石清除率等优点，但要求术者具备熟练的内镜操作技术及丰富的临场处理经验，切开部位大体遵循输尿管后外侧的原则，遇到瘢痕不均匀的非环形狭窄时，切开部位应灵活掌握。由于样本量有限，术后随访时间相对较短等原因，钬激光内切开术和冷刀内切开、球囊内扩张等其他术式相比是否具有更低的远期狭窄复发率，尚需通过进一步的临床研究加以评估。
参考文献
[1]MENDEZ-TORRESFRURENAR，THOMASR．Retrogradeureteroscopicendopyelotomy[J]．UrolCiinNorthAm，2004，31(1)：99-106．
[2]孙颖浩，杨波．钬激光在泌尿外科中的应用[J]．中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：62-64.
[3]刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术质量输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志，2006,27（9）：608-611.