笪东欣1朱亚琴2
（1上海交通大学医学院附属口腔医学院200011）
（2上海市口腔医学重点实验室200011）
【摘要】牙根纵折是根管治疗后的并发症之一，与根管充填密切相关。大量研究显示根管充填对根管壁产生的应力以及根管充填方法、材料、器械都对牙根抗折性能有影响，直接或间接地造成牙根纵折。本文对根管充填中可能导致牙根纵折的因素作一综述，旨在为临床作参考。
【关键词】根管充填牙根纵折根管治疗
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0069-02
作为治疗牙髓病和根尖周病最常用的有效治疗方法，根管治疗在临床上已广泛得到应用。根管治疗的原理包括应用机械和化学方法去除根管内所有炎症或坏死的牙髓组织、细菌及其产物，并通过严密充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合[1]。其中，根管充填是根管治疗最关键的一步。不完善的根管充填是牙根纵折的重要诱因之一[2]。本文就根管充填过程中可能引起牙根纵折的因素进行综述。
1.牙根纵折
牙根折断根据折断线与牙体长轴的方向分为水平根折(horizontalrootfracture,HRF)、斜形根折(obliquerootfracture,ORF)和垂直根折(verticalrootfracture,VRF)。前牙创伤后常见水平和斜形根折，VRF是指牙根纵折，通常由根管内侧的隐裂纹延伸到牙根外表面形成。大量研究结果显示，根管治疗后的牙齿易发生VRF，原因可能在于牙本质过多丧失或根管应力分布的不均[3]。
VRF的病因主要由医源性因素、咬合因素和解剖因素。其中医源性因素最为常见，开髓和根管预备时过度切削牙本质极易导致VRF。Wilcox等报道：将实验牙根管扩大根管直径的20％～30％时，不会发生根折，但接近30％时牙根发现隐裂纹；当扩大根管直径的40％时则出现VRF[4]。其次，侧方加压或者垂直加压力过大也会削弱牙体的抗折性，导致患牙根折。
2.根管充填
根管充填是根管治疗的最终步骤，其目的是严密充填根管系统,以防止根尖周组织再感染。而大量研究显示根管充填中因侧压或垂直加压而产生的应力与即刻或延迟的VRF有很大的关系，而根管充填的材料、器械、方法和加压力量等也有一定影响。
2.1根管充填的材料
根管充填的材料有很多，Grossman将可用的根充材料归类为塑料、固体、水门汀、糊剂[5]。目前临床上主要使用牙胶尖和根充糊剂进行根管充填。各品牌的牙胶尖基本类似，而根充糊剂却各有不同，对牙根抗折性的影响也有所差异。Grossman描述了理想根充糊剂的11个要求：①材料混合时有黏性，凝固时有好的粘连②产生严密的封闭③粉的颗粒应该非常细，容易与液体混合④凝固后不产生体积收缩⑤具有杀菌或抑菌作用⑥X线阻射⑦不使牙齿变色⑧凝固缓慢⑨不溶于组织液⑩容易从根管内去除[5]。
根充糊剂发展到目前有氧化锌类、氢氧化钙类，玻璃离子类、树脂类。根管充填糊剂最初应用的目的是减少牙胶与根管壁之间的空隙，降低微渗漏。Cobankara等研究报道玻璃离子类和环氧树脂类材料可以增强牙体抗折性能。但有研究显示：虽然环氧树脂类糊剂能够与根管内牙本质壁形成良好结合，但是没能增强牙体的抗折性能[6]。近年来，研究发现树脂类根管糊剂与牙本质之间的粘结能够提高牙齿的强度，减少折裂的发生，从而改善根管治疗牙齿的预后。大量研究显示环氧树脂类糊剂能够很好与牙本质结合，并且这种有效粘结不会随着加热而被破坏。它与牙胶的联合应用能够提高牙齿的抗折强度[7]。Ulusoyetal.(2007)认为AH-Plus相对Resilon+Epiphany和Ketac-EndoAplicap提高了根管充填后牙齿的抗折强度[8]。Baba等[9]认为树脂胶充填的离体单根管牙的抗折性能比牙胶尖充填的抗折性能好，可能是因为牙胶尖不能实现在根管内的良好封闭，而且不能渗入牙本质小管，然而树脂胶恰能与牙本质形成良好粘接。最近出现了一种新型根管充填材料Resilon/Epiphany，包括热塑性人工合成树脂多聚体Resilon、双重固化的合成树脂Epiphany以及引物。它能够渗入牙本质小管，形成一体化充填物monoblock，有助于增强牙体的抗折性能。Hammad对充填材料的抗纵折能力进行研究后发现，Resilon/Epiphany比牙胶/AHPlus有更强的抗折性[10]。因此，目前临床常规建议应用树脂类糊剂(如AHPlus)进行根管充填，有利于提高牙齿的抗折性能。
2.2根管充填的器械
根管充填的过程中一般使用侧压针进行加压，保证根管被严密充填，减少空隙。侧压针应选择与达到根尖预备器械相同的型号或比它大一号，这样可以到达离根尖1-2mm又不会超出根尖孔。侧压针应始终适应根管腔，保证侧压针的压力只会被牙胶尖而不是根管壁承受，根管壁受到压力可能会导致VRF。Gharai等对28颗根管预备后的离体牙分别用30号镍钛和不锈钢侧压器进行充填，结果显示镍钛器械对根管壁产生的压力更小[11]。选用侧压针的型号对于根折也有影响。Piskin等发现选择25号以上的侧压针牙根的抗折性能显著下降[12]。Lertchirakarn等比较了手柄型侧压针和针型侧压针，发现针型侧压针所产生的应力明显小于手柄型侧压针，侧压会导致不完全的根折，这些根折在以后受到修复体和咀嚼压力时会形成VRF[13]。因此，在根管充填时应选用柔韧性好的镍钛针型侧压针，并与根管形态适应，以减少对根管壁的侧压力。
2.3根管充填的方法
目前常用的充填技术有冷牙胶侧方加压充填技术和热牙胶垂直加压技术。葛兵等发现，热牙胶垂直加压技术充填的根管其抗力性能小于冷牙胶侧方加压充填技术充填的根管[14]。而Cheng等认为垂直载荷产生广泛的高应力区域，而侧方载荷产生的应力集中只局限于加载位点，因此垂直加压充填技术产生比侧方加压充填更大的应力，更易引起根折[15]。近年来，单尖法根管充填随着镍钛器械的应用也在逐步开展。单尖法只用一根大锥度主牙胶尖进行根管充填，避免了前两者在充填过程中的反复加压，从而减少对牙根抗折性能的削弱。Ersev等研究了单尖法根管充填牙齿的抗折性能，认为单尖法根管充填能够增强牙齿的抗折性能，同时单尖法根管充填的抗折性能比冷侧压法略高，却无统计学差异[16]。
因此，目前来看侧方加压、垂直加压和单尖法根管充填各有利弊，对牙根抗折性能的影响也无定论，我们需要根据临床病例特点谨慎选择充填方法。
2.4根管充填的压力
无论是侧方加压还是垂直加压，压力过大就容易导致牙根形成隐裂纹甚至根折。Hatton研究发现1kg的压力就可以使根管达到良好的封闭，2.5kg压力过大，会导致根折[17]。Pitts等发现造成上颌中切牙根折的压力为7.2kg,并认为对完好的牙齿，5kg是安全负荷[18]。因此，为了减少牙根隐裂纹和根折的产生，根管充填时加压力控制在1-2kg为宜。
3.小结
在目前的技术条件下，我们仍然无法完全避免根管充填对根折的影响，但可对根管充填中的人为或医源性因素进行控制，尽可能降低根折发生的风险。同时，根管充填只是诸多增加根折易感性的因素之一，我们要从理论、方法和操作技术上充分考虑各个因素，权衡利弊后谨慎选择材料、器械、技术，积极应用先进技术和手段，减少根折的发生。
参考文献
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