（广州番禺区中医院广东广州511400）
【摘要】目的：降低治疗执行错误例数，减少护理不良事件发生。方法：开展品管圈活动，采取查检表、鱼骨图、头脑风暴等分析导致治疗执行错误的主要原因为工作忙没有时间核对；身份识别制度不够完善，治疗单内容项目太多，不容易区分；护士人员配置不全，难以实行每项治疗落实双人查对；警示标识不够。对此提出针对性改进措施：合理弹性排班；夜班实施双班制；手腕带字迹保持清晰；使用荧光笔把治疗单重点项目突出，以便更好的区分；分组打印治疗单；让患者参与查对；加大护理人员配置；合理弹性排班；制作醒目的警示标识牌，粘贴治疗操作明显的地方。结果：经过6个月的改进治疗执行错误由5例降到0例。结论：通过品管圈活动，降低了治疗执行错误例数，从而减少护理不良事件的发生。
【关键词】品管圈；治疗执行错误；不认真查对
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）02-0313-02
品管圈(qualitycontrolcircle,QCC)简称“品管圈”，是由一线员工自发组成一个小圈体（6～10人），挖掘出工作实践中质量、效率、流程、协作和管理中存在的问题，运用品管手法（QCC手法）调查分析并提出对策，实现改善提升，进一步做总结推广[1]。
1.方法
1.1成立品管圈小组
以妇科为单元，成立品管圈小组，小组成员8人，护士长担任指导员，由大家选出1名勇于探索、不断创新的大专护师担任圈长；圈员7名，其中护师3名，护士5名，平均年龄27.6岁，选定圈名“牵手圈”，由全体圈员共同选出6个主题，再按照急迫性、可行性、圈员能力、上级政策4个方面进行评分，所得评分结果使用排序法及加权法，得到本次活动主题。经圈员们评分后，“降低治疗错误例数”得分最高，急迫性、可行性、圈员能力、上级政策平均分为5，圈员能力平均分为5分，总分20分，确定为本次活动主题。
1.2拟定活动计划
2014年10月15日-22日选定主题；2014年10月23日～31日拟定计划书；2014年11月1日～9日现况把握；2014年11月10日～17日目标设定；2014年11月18日-30日进行原因解析；2014年12月1日～10日对策拟定；2014年12月11日～2015年2月21日对策实施与检讨；2015年2月22日～30日效果确认；2015年3月1日～14日标准化；2015年3月15日～31日检讨与改进。
1.3现况调查
2014年1月～9月共发生不良事件11例，其中治疗错误有5例，约占总例数的45%，其中不认真查对3例，累计百分比60%；治疗部位错误1例，累计百分比80%，治疗剂量有误1例，累计百分比100%；依据80/20的原则⑴（即80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前两项，由于治疗部位错误及治疗剂量有误发生例数是相等的，以忽略。故此次改善重点为不认真查对。
1.4目标设定
目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈员能力）[2]，在主题选定时根据得分，该案例的圈员能力为34.25%，故此次活动的目标值=3-（3×60%×34.25%）=2.3835≈2
1.5分析
全体圈员采取“头脑风暴”对护士发生治疗执行错误的问题各抒己见，通过对现况进行调查，查阅资料，共同讨论，利用鱼骨图（图1）从品管圈的人、物、法、环4方面进行剖析。得到主要原因为：（1）工作忙没工作忙没有时间核对；（2）身份识别制度不够完善，治疗单内容项目太多，不容易区分；（3）护士人员配置不全，难以实行每项治疗落实双人查对；（4）警示标识不够。
1.6对策与实施
（1）针对工作忙没工作忙没有时间核对采取的改进措施：合理弹性排班；夜班实施双班制；（2）针对身份识别制度不够完善，治疗单内容项目太多，不容易区分采取的改进措施：手腕带字迹保持清晰；使用荧光笔把治疗单重点项目突出，以便更好的区分；分组打印治疗单；（3）针对警示标识不够采取的改进措施：制作醒目的警示标识牌，粘贴治疗操作明显的地方。
1.7效果评价
将开展品管圈活动前（2014年1月～9月）治疗执行错误发生例数为5例；与开展后（2014年10月～2015年3月）治疗执行错误发生例数暂无。
2.结果
品管圈实施后护士治疗执行错误发生例数为0次，发生率由改善前的5例下降为0例。
3.讨论
3.1实施品管圈活动降低治疗执行错误发生例数
全体圈员针对降低治疗执行错误发生例数问题展开讨论，围绕人、环、物、法因素进行原因剖析，找出真正原因，针对主要原因提出切实可行的整改措施。首先，合理弹性排班，实施双班制和完善身份识别及查对制度；其次落实警示标识，改善护理人员原有不规范的行为，经过长达6个月的督促落实。在护理人员充分认识错误观点，改变原有恶惯性思维，让护士形成良好的查对习惯同时，争取患者和家属齐参与，警示标识多番提醒等从而降低治疗执行错误发生例数问题，更有利于查对工作的执行质量。
3.2实施品管圈活动的体会
品管圈是鼓励医护人员组成质量改善团队，运用规范的品管手法与工具，开展PDCA持续改善活动，从而解决工作中的问题。本次以“降低治疗执行错误发生例数”为活动主题，改变了传统解决问题的思维方式方法。通过实践，不仅降低了治疗执行错误的发生例数，还使护士们勇于站出来说话，更融入科室团队，从活动中学习新东西，不断锻炼自我，培养主人翁意识；科室加强了质量安全管理，提高团队凝聚力，培养科室骨干，保障了医疗安全。
【参考文献】
[1]林荣瑞.品质管理[M].厦门大学出版社2000:146
[2]吴晓霞.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计划拔管中的效果分析[J].护士进修杂志.2012.27（18）：1649