阳子兑娣（广西壮族自治区桂林市中医医院铁西医院妇产科541002）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0027-02
【摘要】目的探讨电子胎心监护与羊水粪染胎儿窘迫之间的关系。方法回顾性分析2008年1月至2010年1月在我院住院分娩的136例孕产妇电子胎心监护图形。结果发现胎心监护图形异常中，发生Ⅲ度羊水粪染的胎心监护异常图形主要为NST无反应型、重度变异减速及晚期减速；而Ⅲ度羊水粪染的新生儿窒息率较Ⅰ、Ⅱ度羊水粪染差异有显著性(P<0.05)，由此而说明发生新生儿窒息的胎心监护异常图形主要为NST无反应型、重度变异减速及晚期减速。结论电子胎心监护能早期发现胎儿窘迫，但是，单凭胎心监护图形异常作为胎儿窘迫诊断会出现假阳性判断，当出现异常图型时，应严密监护，根据胎心监护异常的图形和程度及胎儿能够娩出的时间选择恰当的分娩方式，可降低新生儿窒息率及围生儿死亡率。
【关键词】电子胎心监护羊水粪染胎儿窘迫
胎心监护目前被广泛地应用于临床，通过胎心监护能够客观地了解胎儿宫内储备情况，判断胎儿是否有宫内缺氧；而羊水粪染多年来常作为胎儿宫内窘迫的诊断，有时甚至作为剖宫产的指征。本文分析我院2008年1月-2010年1月在我院分娩的胎心监护图形异常的136例病例进行分析，探讨胎心监护与羊水性状及新生儿窒息的关系。
1资料与方法
1.1一般资料本组136例，初产妇102例，经产妇34例，年龄20-35岁，孕周37-42周，均为单胎头位妊娠，排除妊娠高血压综合征、过期妊娠、胎膜早破、羊水过少、前置胎盘、胎盘早剥及其它妊娠合併内科疾病。本组资料136例胎心监护图形异常，诊断为胎儿窘迫，在诊断后1h内行剖宫产手术或因宫口已开全胎儿在1h内娩出。
1.2诊断标准
1.2.1羊水状况：[1]分为清亮及羊水粪染，后者按进人羊水中胎粪量引起羊水性状改变的程度分为Ⅲ度。1度:羊水呈淡绿色，质薄。Ⅱ度:羊水呈黄绿色，质较厚。Ⅲ度:羊水呈深绿色或棕褐色，质粘稠呈糊状。
1.2.2新生儿窒息：按Apgar评分判断新生儿窒息及窒息的程度以出生后1min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据,每项0～2分，10分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息,0～3分为重度窒息。
1.2.3胎心监护。所有孕妇在孕37周每周一次NST和临产后均进行胎心监护，如阴道分娩直至分娩前半小时。孕妇监测前不用任何药物，避免饥饿状态，排空膀胱后。取150左侧卧位，将超声多普勒探头置于胎心音最清楚的部位，宫缩探头置于宫底下二横指处，分别用腹带固定于腹壁上，以接受胎心与胎动及宫缩信号，并将监护结果通过激光打印自动进行监护；监护结果分为（1）正常：指20分钟的记录时间内，胎心率基线为120bpm-160bpm，细变异振幅在6bpm以上，伴随胎动的胎心率速大于3次。（2）异常：①无反应型指监护记录至少40分钟以上，胎心率胎心基线120-160bpm，或有胎动无加速（可有胎心率上升，但小于15bpm，或达到15bpm而持续时间少于15秒。②胎儿心动过缓、心动过速指胎心率＞160bpm或低于120bpm持续超过10分钟或更长。③早期减速。④轻度变异减速。⑤重度变异减速，⑥晚期减速。
1.3统计学处理数据采用SPSS13.0统计软件分析。等级资料采用秩和检验，率的比较采用X2分析。
2结果
2．1胎心监护异常图形与羊水粪染的关系
见表1。结果显示：总的比较：X2=36.77,P=0.000（各组间总的有差别），两两比较：（P<0.05），显示组间差异有统计学意义。而NST无反应型、基线胎心率＜120bpm、重度变异减速及晚期减速发生Ⅱ、Ⅲ度羊水粪染明显高于其它异常图形，差异有统计学意义。而发生Ⅲ度羊水粪染的胎心监护异常图形主要为NST无反应型、重度变异减速及晚期减速(p<0.05),差异有统计学意义。
2.2羊水粪染与新生儿Apgar评分的关系
见表2。新生儿窒息与羊水粪染的程度有关。清亮或Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度羊水粪染的新生儿窒息例数分别为4例(6.67%)、6例(14.63%)、13例(45.71%)。经统计学分析羊水粪染的新生儿窒息发生率高于羊水清亮组(P<0.05);新生儿窒息在Ⅰ度与Ⅱ度羊水粪染间差异无显著性(P>0.05);Ⅲ度羊水粪染的新生儿窒息率较Ⅰ、Ⅱ度羊水粪染差异有显著性(P<0.05)。
3讨论
胎儿宫内窘迫是妊娠后期和分娩期常见的并发症．是胎儿在宫内高危的征象，是新生儿窒息和围产儿死亡的主要原因[2]，是指胎儿宫内缺氧，并发生一系列代谢改变，危及胎儿健康和生命的综合症状。胎儿窘迫发生时间越长，其后果越严重，可直接威胁围产儿生命和造成生后永久性神经损伤后遗症[3]。临床上，在产前能预测到胎儿宫内窘迫的指标主要为胎心率的变化及羊水性质。1958年EdwardHon首次报道胎心率电子监护仪技术，为了避免和及时发现临产时的胎儿宫内窘迫，提高我国人口素质，胎儿电子监护仪的广泛应用已经成为提高我国围生期保健水平的重要手段。而羊水粪染程度与胎心率异常有一定关系，随着羊水粪染程度的加重则电子胎心监护异常率升高．胎心率异常变化是胎儿宫内窘迫的主要临床表现。一般情况下，妊娠晚期的羊水稍混浊。为半透明液体、质薄。当胎儿在宫内低氧时，出现酸中毒，为保证生命器官的血液供应，心脑血管扩张而其他血管收缩，肠系膜血管也因收缩引起暂时性缺氧，以致肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，促使胎粪排人羊水中[4]，造成羊水粪染。多数学者认为羊水污染是胎儿宫内缺氧的征象[5]，与围产儿患病率及死亡率相关[6]。随着围生医学的发展，加强孕期胎儿宫内情况的监测，对早期诊断胎儿窘迫，降低围生儿病死率有实际意义[7]。
本资料基于以上的原理进行探讨。本资料136例因发现胎心监护图形异常，诊断为胎儿窘迫，行剖宫产手术或行阴道助产术娩出。Low等[8]对诊断胎儿窘迫的标准进行研究后发现，胎心过速、ED及轻度VD不能作为诊断胎儿窘迫的标准，而胎心基线变异明显减弱或消失、重度VD、LD、PD与胎儿窘迫关系密切，特别是产前lh出现LD可作为胎儿窘迫的证据。本研究表明：在胎心监护异常图形中，NST无反应型、基线胎心率＜120bpm、重度变异减速及晚期减速发生Ⅱ、Ⅲ度羊水粪染明显高于其它异常图形。发生Ⅲ度羊水粪染的胎心监护异常图形主要为NST无反应型、重度变异减速及晚期减速，说明胎心电子监护异常发生与羊水粪染程度相关，Ⅲ度羊水粪染的新生儿窒息率较Ⅰ、Ⅱ度羊水粪染差异有显著性，即Ⅲ度羊水粪染发生新生儿窒息率最高，由此而说明发生新生儿窒息的胎心监护异常图形主要为NST无反应型、重度变异减速及晚期减速。羊水胎粪污染越重，窒息率越高。因此，如临产后胎心监护异常图形，宫口开大3cm左右时，应进行人工破膜以观察羊水性状，若羊水中出现胎粪，应根据不同情况给予处理。Ⅰ度粪染胎儿可能处于轻微缺氧的代偿期，可做连续胎心监护严密观察。如产程进展快，粪染未加重可自然分娩。监测时不仅要观察羊水粪染程度，还要重视羊水粪染出现的时间有无胎监异常。若羊水粪染达Ⅱ度和Ⅲ度出现在产程早期，且胎心电子监护异常，在短期内不能结束分娩时应立即剖宫产结束分娩。如出现NST无反应型、或进入产程后出现重度变异减速及连续出现晚期减速者，虽然胎心基线变异正常，也应该引起足够的重视必要时应立即手术结束分娩。
当然，较多的产科专家认为，胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境的影响，其异常图形的表现也不单单因为“缺氧”所致。单凭胎心监护图形异常来作为胎儿窘迫的诊断不一定恰当。目前用于诊断胎儿窘迫的指标有胎心率、羊水性状、胎动计数、胎心监护、胎儿血气分析、胎儿头皮血pH值，另外，还有尿雌二醇测定、胎儿生物物理评分、脐动脉血流测定等[9，10]。有条件时应各项指标综合分析；对怀疑已存在早期低氧的病例，不急于剖宫产或阴道手术结束分娩．可实施宫内复苏或改变体位等处理，严密观察，避免一些不必要的剖宫产和阴道手术。如连续、重复出现的胎心率图形异常，需立即给氧，如不能纠正，则应立即终止妊娠。
总之，电子胎心监护在产科的应用具有简单、方便、可靠的优点，易为孕妇接受，在产前连续监护，对胎儿宫内窘迫及早发现．及时处理。如能正确、合理使用胎儿监护仪，临产后严密观察异常胎监图形，及时处理胎儿宫内窘迫，是降低新生儿窒息率及围生儿死亡率的关键。
参考文献
[1]吴奕航.羊水胎粪污染66例与新生儿窒息的临床分析[J].河北医学，2008，14（4）：457-459.
[2]张立岩，部国香.胎心监护异常行剖宫产术25例临床观察.误诊学杂志，2004，4(11):1814.
[3]曹泽毅主编．中华妇产科学[M]．第2版．北京：人民卫生出社，2004：360—365．
[4]刘维超，顾美礼.羊水粪染的危害及其监测.实用妇产科杂志，1995.11.7.
[5]刘淑云，蔡压西，吕国华.羊水胎粪污染与新生儿结局.实用妇产科杂志，1995,11：19.
[6]赵时敏，徐景秦，籍孝诚et.1.胎粪吸人综合征的临床分析中华儿科杂志，1984,22：115.
[7]焦玲沽，张珂．远程胎儿监护在高危妊娠中的临床应用[J]．实用妇产科杂志，2006，22(6)：373—374．
[8]LowJA，VictorR，DerrickEJ.Predictivevalueofelectricfetalmonitoringintraparlumfetalasphyxiawithmetabolicacidosis.ObstetGynecol,1999,93(2):285.
[9]乔丽雅，袁友琴，吕秋兰，等．胎心监护预测胎儿窘迫[J]．中国优生与异常杂志。2005，13(8)：69.
[10]舒青青，向美华．妊娠晚期的胎心监护的非应激性试验临床研究[J]．临床医学，2008．28(1)：11.