大兴安岭地区松岭区人民医院
【摘要】胆总管结石是指位于胆总管的结石。发病率约为胆石病的20%，女性多于男性，男女之比约为2：1，在我国发病率较高。
【关键词】胆总管结石；护理
1病因病理
胆总管结石可分为原发性和继发性，其中原发性多见。继发性胆总管结石是胆囊或肝内胆管结石排出到胆总管所至。原发性胆总管结石是在胆管内形成的结石，其生成与胆管感染、胆汁淤滞及胆管寄生虫有关。胆总管结石可引起以下病理变化：①胆管梗阻：胆管扩张、胆管内压力增高，含有毒素和细菌的胆汁反流入血。②胆管感染梗阻易继发感染，导致胆囊炎或毛细胆管炎、急性梗阻性胆管炎、胆管出血等。③胆源性胰腺炎：结石梗阻于壶腹部可引起胆源性胰腺炎。④肝胜及肝胆管受损：可出现肝内胆管扩张、狭窄：胆汁性肝硬化；肝内脓肿等。
2临床表现
胆总管结石的临床表现主要取决于是否继发感染及感染的严重程度、梗阻的程度、肝脏病变情况、并发症情况等。当结石梗阻胆管并继发细菌感染时可出现即腹痛、寒战、高热、黄疸。①腹痛：疼痛位于右上腹部或心窝处，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，并向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。慢性期可无症状或仅有上腹部不适。②寒战、高热：慢性期可偶有发热，急性发作时为寒战、高热，并常伴随腹痛出现，体温可高达40℃以上。③黄疸：黄疸出现的时间、严重程度、持续的时间取决于胆总管梗阻的程度。出现皮肤、巩膜黄染，尿黄，粪便呈陶土色，病人皮肤瘙痒。④休克：急性梗阻时，由于大量细菌及毒素进入血液循环，可出现脉搏增快、血压下降、意识改变、昏迷。⑤体征：慢性期可仅有腹部深压痛，急性发作时可出现腹膜刺激征、墨菲征阳性、肝肿大等。
3护理
3.1术前护理
3.1.1病情观察
观察病情变化，注意并预防急性梗阻性胆管炎或胆源性胰腺炎发生。胆总管结石发生急性完全性梗阻时，可出现急性梗阻性胆管炎。①监测生命体征变化：胆总管结石合并细菌感染时可出现发热，体温可在40℃以上，如果高热后体温下降或不升、脉搏细弱、呼吸深快、血压下降，说明已出现休克。②观察意识变化：意识反映脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无明显减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，患者表现为烦躁、激动。休克加重时，神经细胞受到抑制，表现为表情淡漠，意识模糊。③观察皮肤颜色及温度：皮肤颜色和温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷；口唇发绀；轻压甲床时，颜色变苍白，持续1～2秒不消失。④观察腹痛变化：监测血、尿淀粉酶和血清脂肪酶变化，及时发现和处理胆源性胰腺炎。⑤对患者的血压、心率等生命体征进行监测和记录，告知患者手术前8小时禁止食用食物，术前2小时禁止喝水，保证手术能够顺利进行。
3.1.2心理护理
为患者创建良好的环境，使患者能够得到安静的休息保证充分的睡眠，积极主动和患者沟通，建立良好的信任感，消除患者紧张、恐惧的不良情绪，认真倾听患者的倾诉，对患者和家属提出的疑问进行耐心解答。术前为患者讲解关于手术的过程和注意事项，让患者对疾病和手术有大致的了解，缓解焦虑、紧张等不良情绪；嘱患者家属理解患者受疾病折磨所受的痛苦，在生活上对给予患者关心和照顾，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合临床治疗。
3.1.3疼痛的护理
向病人解释腹痛的原因及应对措施。指导卧床休息；观察腹痛部位及性质变化如腹痛经治疗后持续不缓解或加重，波及全腹，应考虑病情加重，及时报告医师并协助处理；诊断及治疗方案明确后，遵医嘱可给予镇痛剂，以减轻疼痛。
3.1.4高热的护理
寒战及体温不升时予以保暖；高热病人遵医嘱给予药物或物理降温，并密切监测体温变化；及时更换潮湿被褥，增进病人舒适；密切观察血压、脉搏、呼吸、神志变化；静脉补充水、电解质、维生素、蛋白质等。
3.1.5积极抗休克抗感染护理
迅速建立静脉通道，遵医嘱准确应用升压药及调节补液速度，监测血压的变化，防止血压忽高忽低，影响心、脑、肾血液灌流。有计划地正确应用抗生素，维持药物的最高疗效。在积极抗休克抗感染治疗的同时，积极做好术前准备。
3.2术后护理
3.2.1病情观察
密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录；观察尿量，记录24小时出入量，维持体液平衡；观察伤口有无渗血，各引流管引流液性质及量的变化；术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化；维持各引流管效能术后引流管分别标示，妥善固定，防止扭曲、堵塞及脱落，每1～2小时挤压1次，避免逆行感染。
3.2.2呼吸道管理
全麻未清醒者及时吸出口腔分泌物，防止误吸；指导并协助有效咳痰及深呼吸；病情稳定后可取半卧位，每2小时翻身拍背1次；雾化吸入每日2次，吸入后协助排痰。
3.2.3运动护理
制定活动计划，预防并发症，最大程度地恢复自理能力；卧床期间提供细致的生活护理，满足病人生理需求；及时协助病人翻身及取舒适卧位，按摩受压部位，增加舒适感；指导病人行床上功能锻炼，如足背伸曲运动，预防术后并发肌肉费用性萎缩和下肢深静脉血栓形成；术后视病情早期离床活动。
3.2.4出血的护理
严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察病人腹痛情况。观察腹腔管、T管引流液变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。做好解释，关心、安慰病人，解除病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧，以防误吸呕吐物。及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。立即开放两条静脉通路，补充血容量，及时输入药物和新鲜血，维持病人有效循环血量。准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志改变。对准备行介入栓塞治疗和手术治疗的病人，作好术前准备。
4出院指导
指导饮食应采取低脂易消化饮食。避免疲劳，增强抗病能力。带管回家者，指导引流管护理方法。如出现腹痛、黄疸、发热等不适，及时就诊。
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