朱凤荣（吉林省东丰县医院136300）
颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但死亡率则处于第1位，在中国每年大约60万人发生颅脑创伤，其中死亡10万人左右。重型颅脑损伤特点是病情严重，来势凶猛，在临床上有突变、易变、多变的特点，死亡率较高，根据此特点，再加上脑内受伤不是我们医护人员肉眼能看到的，只有靠临床表现和CT诊断，所以加强对病人的观察和制定合理的护理计划及采取相应的护理措施是非常重要的，根据我们对102例病人的病例分析和临床经验谈一下重型颅脑损伤昏迷病人的病情观察和护理措施。
1病情观察
1.1了解受伤情况及有无复合伤，了解受伤的时间、原因、外力作用的部位及伤后昏迷情况。
1.2意识的观察，患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复使病情好转的征象，伤后出现中间清醒期则是硬膜外血肿的典型表现，出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压的存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重应立即报告医生及早处理。
1.3瞳孔的观察瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一例瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，眼球分离，提示脑受压，双侧瞳孔大小多变或出现眼球分离，提示有脑干损伤，如果先一侧瞳孔散大后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救。
1.4注意生命体征的变化，伤后应每15～30分钟测量血压，再测脉搏，血压，最后观察意识，如呼吸深慢，脉搏缓慢，血压高，多提示颅内压增高，或是脑疝的早期表现，如出现呼吸浅促，脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则说明病情危重，应立即报告医生并配合抢救。
2护理措施
2.1保持呼吸通畅，及时清除呼吸道分泌物及其他血污。
2.1.1改善脑缺氧，患者入院后即给予持续有效吸氧，氧流量4～6升／分
2.1.2呕吐时头偏向一侧，以免误吸；
2.1.3深昏迷病人抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸；
2.1.4短期不能清醒者，行气管插管或气管切开。
2.2气管切开的护理
2.2.1室温18～22℃为宜，湿度为60～80%；
2.2.2每日用清水拖擦地面三次，保持湿润；
2.2.3每日用250mg／L优安净湿拭扫床二次，清水擦床位一次；
2.2.4每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压一次，病情稳定后，每日测T、P、R、BP4次；
2.2.5备好抢救药品和器械吸引器湿化瓶注意有无出血，皮下气肿，胸闷、发绀、出汗、血压下降等情况，如有变化，随时通知医生；
2.2.6注意呼吸变化，有呼吸困难现象时应查找原因；
2.2.7术后7日防止套管脱出，手术当日，不宜多变换体位，手术次日调节系带松紧度，以伸进二横指为宜，过松易脱落；
2.2.8内套管每日取出消毒4～6次；
2.2.9随时吸出内套管分泌物，如谈液粘稠可滴入0.8%盐水，浸湿纱布块干燥时随时更换；
2.2.10每日进行皮肤切口消毒，更换纱布垫二次，局部有皮炎或糜烂可涂2%龙胆紫或抗菌软膏；
2.2.11每日给予雾化吸入一次；
2.2.12做痰细菌培养，可酌情给予抗生素全身治疗；
2.2.13做好口腔护理，防止发生口腔炎。
2.3建立通常的静脉通路脱以利脱水剂可快速输入，在患者四肢选择较大的较大的静脉穿刺，快速滴注脱水剂，脱水剂一般用20%甘露醇（速度）125～190滴／秒，脱水可减少脑组织的水分缩小体积，降低颅内压，同时要限制其他液体的输入，速度成人以每分钟30～40滴为宜，如合并出血性休克，首先给予止血，快速输液等抗休克处理，待休克纠正后方可使用脱水剂。
2.4保持正确体位
2.4.1抬高床头15～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，但收缩压为0，呼吸不规则时应采取平卧位；
2.4.2深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔分泌物排出；
2.4.3保持头与脊柱在同一直线上。
2.5高热的护理伤后早期出现高热多由于脑干损伤或丘脑下部损伤所致，高热可致代谢增强，加重缺氧，促进脑水肿一般采用大血管放置冰袋、冰帽或用调温床控制体温可降低脑细胞耗氧量改善脑的缺氧状态，我们临床上常用冰帽亚低温治疗效果也不错。
2.6安全护理如有烦躁不安者，应使用床栏和约束带约束，避免引流管脱落或自行拔管，坠床等意外，约束不宜过紧，以免因患者挣扎加重脑水肿及损伤组织，必要时按医嘱应用镇静药物。
2.7营养昏迷病人机体抵抗力低，补充营养是非常重要的，一是胃肠外营养，静点脂肪乳，复方氨基酸等等；二是鼻饲，伤后2天仍昏迷，可以留置胃管，定时鼻饲高蛋白、高热量、高维生素的鼻饲饮食，一般每日4～6次，每次200～400ml。如有高热等原因，可适当增加鼻饲次数及量，以维持营养和液体平衡。
3并发症护理
3.1翻身，并按摩骨突部每2小时一次。
3.1.2保持衣被清洁、干燥、床单平整；
3.1.3及时更换汗湿、渗湿的衣被，并擦洗局部皮肤，避免物理化学刺激；
3.1.4皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手；
3.1.5向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液的浸渍等；
3.1.6指导并教会家属正确使用便器或减压用物，使用便盆时抬高病人臀部不可强行塞入、拖出，便器应用时间不宜过长，小于30分钟，以免局部受压不可使用破损便器，防止皮肤擦伤、气圈、气垫、海绵垫处以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位；
3.1.7长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理；
3.1.8破溃处可涂京万红软膏或华佗膏，还可以将咳喘感冒片、头孢氨苄片研成粉末用豆油调成糊状，涂于患处，然后用烤灯烤15～30分钟；
3.1.9破溃处还可以涂金银花15g，痢特灵20片碾成细末灭菌后，用5%营养氨基酸调药面和成糊状，先用碘伏棉球清洗创面后将药涂于创面上，用烤灯烤30分钟，1～2次。
3.2泌尿系感染
3.2.1留置导尿管期间，定时关闭引流管，每4小时放松一次，每次30分钟，以训练膀胱功能；
3.2.2留置导尿3天以上，应行膀胱冲洗；
3.2.3尿道口每天以碘伏棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴清洁；
3.2.4每天补充水分1500～2000毫升以上，已达到冲洗尿道的目的。
3.3肺部感染
3.3.1保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物；
3.3.2气管切开病人，加强气管切开护理；
3.3.3保持环境清洁，空气清新。
3.4肢体萎缩及畸形
3.4.1按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10～30分钟，以促进肢体体液循环；
3.4.2行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾等关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬；
3.4.3跟病人穿“丁”字鞋开用“丁”字板固定足部，防止足“下”垂。
3.5暴露性角膜炎眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护，必要时可用纱布遮盖上眼睑。