张洁杨金环姜玲（青岛市市立医院血液净化中心266000）
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0239-02
【摘要】目的探讨血液透析并发症的应急预案。方法分析血液透析并发症的原因并提出护理对策。结果虽然经过几十年的发展,血液透析技术日益成熟,设备不断完善,但在血液透析过程中仍可发生各种并发症。结论血液透析并发症应急预案可降低并发症的发生率，减少患者的痛苦。
【关键词】血液透析并发症预防处理
现将我院自2011年1月至2011年11月接受透析治疗的78例共12450例次透析患者均符合慢性肾功能衰竭的诊断标准。男58例，女20例，年龄18—78岁，平均年龄59岁，病程1-15年，维持性血液透析1周2-3次，1次4h，碳酸氢盐透析液透析并超滤脱水，血液通路为动静脉内瘘和股静脉置管，血流量200-250ml/min，全身肝素化，每30分钟检测血压、脉搏，并发症12450例中发生急性并发症926次。其中低血压278次（30%），肌肉痉挛109次（11.7%），发热10次（0.1%）。
1、低血压
低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率在20～30%高达50%，可发生在整个血透过程的任何时刻,少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛；根据发生的时间分为透析早期.、中期、晚期低血压。
1.1透析早期低血压发生于透析开始后数分钟至1h的血压下降称透析早期低血压。
1.1.1常见病人：多见于年老体弱、血流动力学稳定性差的透析诱导期患者，已习惯于慢性透析的患者较少出现。
1.1.2发生原因：原因为体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足所致。
1.1.3预防处理：给予预充液，血泵逐渐加速，超滤从零开始逐渐加大。
1.2透析中期低血压发生于透析开始后1h后至２-３h低血压称透析中期低血压。
1.2.1常见病人：体重增长过多，透析前血压偏低者，心功能不良者，心包积液。
1.2.2发生原因：引起低血压的原因常见于超滤过量引起的有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因。
1.2.3预防处理：钠曲线的调整：调整透析液钠浓度可以调控血管再充盈，有助于减少低血压和痉挛症状。具体做法是在透析1-2小时设置透析液高钠（155），在接下来的2-3小时阶梯式或曲线式下调钠浓度。温度调控：降低透析液温度使患者体温低于正常0.5度，可以增加患者皮下血管收缩，维持透析过程中血压稳定，对于预防低血压发生非常有效。
1.3透析后期低血压发生于透析后期或结束时的低血压称透析后期低血压。
1.3.1发生原因：如透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引起的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后直立性低血。
1.3.2预防处理：低血压时，患者感觉不适。可引起各种并发症，并增加心血管病死亡率，紧急处理需要恢复血容量，具体措施：血透病人发生低血压时，处理上应迅速补充容量，同时适当减慢血流量，减低超滤率或暂停脱水，并可给病人低流量吸氧；一般输入生理盐水100～200ml后症状会迅速好转，血压回升；症状严重者，可加大输液量，还可考虑输入50%高渗糖40～60ml、10%氯化钠200ml、甘露醇、白蛋白等；必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除。对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，超滤应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多、过快，严格控制透析间期体重增加量。改进透析技术，应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析，使用BTM、BVM技术以及透析中钠模式超滤模式的应用。
1.3.3如果反复发生低血压应评估以下因素：
1.3.3.1干体重设定是否太低，临床中如血心房利钠肽＼生物阻抗＼血容量监测来确定干体重。
1.3.3.2在透析前使用短效降压药（可以改为透析后给药，对长效降压药无需改动）。
1.3.3.3超滤率设定是否合适。
1.3.3.4透析间期患者体重增加太多（特别限制盐的摄入，体重增加在1.0kg/天以内）。
1.3.3.5透析液钠含量（保持高于血浆钠水平）。
1.3.3.6使用醋酸盐透析液。
1.3.3.7透析液温度高（34-36)。
1.3.3.8贫血严重。
1.3.3.9透析中进食。
凡是在透析中、后期发生低血压的病人,透析后一定要告知病人起床活动时要缓慢,避免由于体位性低血压而跌倒。
2、肌肉痉挛
2.1发生原因：超滤过多过快细胞外液迅速减少，低钠血症，呼吸性碱中毒，尿毒症性多发性神经病变，低钙血症。
2.2预防处理：注意观察和及时修正干体重，两次透析间期体重的变动尽可能减少（不超过干体重的5%），透析液钠浓度不低于136mol/L，静脉注射盐水或高渗葡萄糖液体。
药物及对症治疗。
3、热源反应
3.1特点：透析前不发热，透析开始后1h左右出现发冷寒战、继而发热、体温在38度以上，持续数小时后体温自动恢复正常。
3.2发生原因：复用透析器消毒不充分，（禁止手工复用）。透析器冲洗不彻底，消毒液残留。水处理系统没有定期消毒，透析液污染。执行无菌操作不严格。
3.3预防处理：严格无菌操作程序，使用全自动或半自动复用机复用透析器，有容量和压力监测。透析器冲洗要彻底。反渗水、透析液定期监测细菌达标。抗组织胺类药物或激素的应用。对症处理。
参考文献
[1]最新透析疗法—专家解疑，2000，11（8），256.
[2]血液净化与肾移植，2004，6（10），321.
[3]杨志林，血液透析并发症的观察[J].临床内科杂志，2002，7（8）：156.