张建忠韩林行(大港油田总医院急诊医学科大港油田总医院300280)
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0021-02
【摘要】目的探讨急诊抢救急性有机磷农药中毒的救治经验与体会。方法应用快速彻底洗胃，合理足量使用抗胆碱与胆碱酯酶复活剂和积极防治并发症。结果45例急性有机磷农药中毒病人救治成功41例，4例死亡，成功率91.1%。结论急性有机磷农药中毒的抢救关键是尽快彻底有效的洗胃，早期快速足量应用抗胆碱及胆碱酯酶复活剂，提高抢救成功率。
【关键词】有机磷农药急性中毒阿托品
急性重度有机磷中毒（ASOPP）是临床常见的急症。多数患者病情危重，变化迅速，若处理不及时容易引起死亡，死亡率达10%以上［1］。现对我科2005年1月至2008年11月收治的45例ASOPP患者进行了有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续有效地应用解毒剂和胆碱酯酶复能剂及精心的护理，取得了满意的效果。现报告如下。
1临床资料
1.1研究对象
入选45例ASOPP患者均为2005年1月至2008年11月我院急诊抢救及收入内科住院病例,均为口服中毒,参照全国高等医药院校教材《内科学》第6版进行临床分级［2］,均为重度中毒。其中女31例，男14例，年龄最大65岁，最小12岁。
1.2治疗方法
对于所有病例均使用快速大量清水洗胃、导泻、吸氧,早期足量应用阿托品快速达阿托品化,并予以胆碱酯酶复能剂、补液利尿等对症治疗。部分严重患者出现呼吸衰竭，严重低氧血症，合并血流动力学不稳定的严重代谢性酸中毒以及大量气道分泌物时，予以气管插管呼吸机辅助呼吸［3］。
2结果
本组4例患者在救治过程中出现呼吸衰竭，经气管插管呼吸机机械通气仍无好转,最终于急诊死亡,余患者均入内科住院治疗后治愈出院。
3讨论
有机磷中毒的机理为有机磷破坏体内乙酰胆碱酯酶,造成大量乙酰胆碱堆积,引起一系列的临床症状。阿托品通过与乙酰胆碱竞争受体,阻止堆积的乙酰胆碱在体内产生毒理作用,从而起到解毒作用。重度有机磷中毒病情危重,争分夺秒地尽早用药可增加患者的存活机会,阿托品及复能剂的用量及合理的用法是重度有机磷中毒抢救成功的关键。
3.1立即洗胃、清除毒物
对口服中毒者,关键是及时有效地洗胃,以清水或生理盐水为宜,而且可就地取材,不必过分强调洗胃液种类,以免延误抢救时机。除敌百虫外,均可用4%碳酸氢钠，或者1:5000高锰酸钾(对硫磷忌用)进行反复洗胃［4］,直至洗清无大蒜味为止,我院一般以清水洗胃为主,每次洗胃液为10000-20000ml,洗胃后给予大量导泻剂,以排除进入小肠的农药。为彻底清除毒物,对重度口服中毒患者首次大量洗胃后12h～24h内反复少量多次洗胃。皮肤黏膜吸收中毒者立即脱去被污染衣服,反复用肥皂水冲洗皮肤、毛发、指甲缝隙部位,禁用热水或酒精擦洗,以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。
3.2阿托品的应用问题对于有机磷中毒的患者必须在洗胃的同时早期、足量、反复、持续和快速应用阿托品使其尽快阿托品化，在没有建立静脉通道的前题下先肌注阿托品。阿托品生物半衰期2小时，静推1～4分钟时效应开始，8分钟内达高峰［5］。阿托品的应用原则：首剂5～15mg，每隔10～30分钟应用一次，必要时可增加每次注入量，达阿托品化后逐步减为2～5mg，每1～2小时1次。阿托品化的标准为：①瞳孔散大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加速；⑤肺部湿罗音减少或消失；⑥神志由昏迷转为清醒［6］。在应用阿托品的过程中每次都要检查瞳孔、心率、皮肤的干湿度。以便随时调整阿托品的剂量及用量时间。当患者瞳孔缩小，心率减慢，皮肤有汗时表明阿托品用量不足，应增加阿托品的剂量及缩短用药时间。当患者出现瞳孔散大、皮肤干燥、颜面绯红、躁动不安、谵语、幻觉、尿潴留、神志模糊、抽搐、心率过速表明患者有机磷中毒同时又合并了阿托品中毒，应逐渐延长阿托品的用药时间及减少用量，如躁狂、惊厥时可肌注地西泮10mg以镇静，但禁用吗啡及长效巴比妥类，因该类药物能引起呼吸抑制。阿托品对健康成人致死量为80～130mg［7］,总之在阿托品的用药上应仔细认真，严密观察病情，既要防止用量不足导致“反跳”的发生又要防止用药过量导致中毒。
3.3胆碱酯酶复能剂的使用氯磷定应采取分次、足量给药，首剂10g氯解磷定肌肉注射，可使血药浓度达到8mg/ml，可多点注射。用碘解磷定应按上述比例（1∶16）给药，此药不能肌肉注射，亦不主张加入大瓶液体中静脉滴注，因其不能达到血药浓度，宜缓慢静脉注射（约20～30min），或加入100ml液体中，在30min左右静脉滴注［8］。待胆碱酯酶活性达到60%以上或治疗达1周时可考虑停用或减量。脂肪组织中的有机磷浓度可达血液中浓度的20～30倍，胃粘膜中残留的毒物可再分泌并经过肝肠循环重吸收入血。复能剂为AOPP的特效解毒剂，对毒蕈样、烟碱样及中枢神经症状均有较好的作用，能置换中毒酶的磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，对胆碱酯酶有较好的重活化作用。使堆积的乙酰胆碱迅速被分解，胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用，酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节。
3.4其它治疗问题静脉补液可促进毒物排泄，维持水、电解质平衡、补充营养。中毒抢救成功后不应立即停药，而且不应该急于减量，应维持治疗7天或更长，停药过早或减量过早非常容易引起“反跳”［9］。最科学的停药指征是检查血胆碱酯酶的活性，直到活性恢复正常为止。
总之，抢救有机磷中毒成功的最深体会是在于争分夺秒、快速洗胃的同时早期、足量、反复、持续应用阿托品，同时给予复能剂，只有这样才能为我们成功抢救有机磷中毒患者奠定坚实的基础，挽救患者的生命。
参考文献
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［5］王汉斌,杨润浮,赵德禄.也谈急性有机磷农药中毒时阿托品的合理应用.中华内科杂志,2003,45:63-64.
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［8］华晨，余世全.急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨.苏州大学学报（医学版），2006，21（1）:97-98.
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