糖尿病高渗非酮症昏迷的临床分析
纪英华（黑龙江省密山市杨木乡中心卫生院158321）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0015-02
【摘要】糖尿病高渗非酮症昏迷(nonketotichyperosmolardiabeticcoma，NKH，orhyperglycemichyperosmolarnonketoticcoma)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，多见于老年2型糖尿病患者，好发年龄为50～70岁。约2／3病例在发病前无糖尿病病史或仅有轻度症状，常在各种诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外、严重肾脏疾病以及服用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿剂的情况下促发；有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖、口服大量含糖饮料、糖水等而诱发或促使病情恶化。临床以严重脱水、高血糖(>33.3mmol／L)、高渗透压(>350mmol／L)、轻度或无酮症、伴不同程度的神经精神系统表现、低血压及肾脏功能不全等为表现，病死率高(40％～60％)，必须及早抢救。
【关键词】糖尿病高渗非酮症昏迷
1、临床表现
NKH的发生常为逐步发生。病史中常有逐渐加重的多饮多尿。有报告40％～60％的NKH患者先前无糖尿病病史；在有糖尿病的患者中，自行停药、饮食失控约占25％；感染的症状，尤其是呼吸道和泌尿道感染常见，但许多患者可能无任何病史提供。在不明原因的老年昏迷病人中，临床医生须警惕NKH的可能。患者有不同程度的脱水，皮肤黏膜干燥，弹性减低，眼球凹陷，眼压下降，脉细速，严重者发生低容量性休克，肺部体检一般正常，除非存在肺部感染如肺炎、气管炎等。腹软，有时可显示有胃扩张或胃瘫痪的征象(因高渗而不是植物神经病变所致)，常随治疗而好转。体温升高，甚至高热达40℃，提示感染存在或可能为中枢性高热。NKH常见各种不同的中枢神经系统功能不全的表现，患者可表现为神志淡漠、迟钝、嗜睡、木僵，严重者出现抽搐、癫痫发作乃至昏迷，亦常表现为脑血管意外伴不同程度的偏瘫，少数可表现为严重精神症状，须注意鉴别。一些局灶性中枢神经病变可随高渗的纠正而缓解，若经适当治疗，持续存在局灶或广泛的脑功能不全，提示可能并发脑实质结构损害如脑梗死或中枢神经系统感染。约1／4的患者表现为局灶性或广泛性抽搐，早期约60％患者可能有癫痫发作，且对于抗痉挛药物有抵抗，但常随适当的治疗，高渗纠正而自行停止发作。罕见有长时间的抽搐。昏迷比较少见，且常在治疗过程中发生，有报告当血糖下降至13．9mmol／L(250mg/d1)以下时出现昏迷，尤其在给予大量胰岛素而葡萄糖液体替代治疗不足时，应警惕脑水肿发生。
2、治疗
NKH的治疗与DKA有相似之处，主要包括补液、胰岛素的应用、纠正电解质紊乱及控制诱因等。
2.1补液
严重脱水、高渗状态是本症的特征，迅速补液、扩容和纠正高渗为处理NKH的关键。水化治疗本身可通过尿糖排泄增加、稀释血糖和降低胰岛素拮抗调节激素浓度而降低血糖。补液速度要求先快后慢，若无特殊情况如心功能不全及肾衰竭等，要求治疗的最初2h补液1000～2000ml，此后逐渐减慢。一般第一日可补给估计失水量[失水量＝(病人血浆渗透压-300)×体重(kg)×0．6/300]的1/2左右(3000～5000ml)，剩下的在第二、三天补足。现一般建议治疗开始可给0．9％生理盐水等渗液，以便迅速扩容，补充血容量，纠正低血压及改善微循环；若休克严重，经晶体扩容后，休克仍不满意纠正者，可考虑补给胶体(但可能加剧高渗)；当血钠>150mmol／L时，建议输注0．46％或0．6％的低渗生理盐水，另外，在NKH治疗过程中若出现明显的高钠血症或高渗时(即使血糖较高，如≥13．9mmol／L)，也可考虑给予5％葡萄糖液体同时增加胰岛素剂量以对消其中的葡萄糖，从而纠正高钠血症和高渗状态。另需注意，在纠正显著高钠血症时，避免血钠下降过快(每小时下降0.5～1mmol／L)，第一个24h内一般血钠下降不超过12mmol／L，应在24～72h内使血钠逐渐恢复正常，否则可能发生神经脱髓鞘病变或闭锁综合征的危险。当血浆渗透压<350mOsm／L，血钠在140～150mmol／L时，改输等渗液体生理盐水；当血糖降至13．9mmol／L以下时，开始输入5％或10％葡萄糖液。如补液4～6h，仍无小便，应适当给予速尿；老年有心脏病的患者，应作中心静脉压监护。
2.2小剂量胰岛素治疗
补液是NKH治疗的主要手段，一些病人单独补液便可纠正NKH，胰岛素治疗是补液的辅助手段。一般需在充分补液的前提下，给予胰岛素治疗，胰岛素的补给速度与治疗DKA相似，开始可给10U正规胰岛素静脉注射，然后0.1u／(kg·h)。如未经适当的补液，给予胰岛素可使2000～3000ml液体转入细胞内，因而可能加重休克、低血容量和血栓形成的危险性。随着水化和胰岛素治疗，一般可望血糖下降达4.44～5.56mmol／(L·h)；一旦血糖降至13．9mmol／L以下，则需减慢胰岛素输注速度。当急性期过后，病情稳定，患者能正常进食时，可将静脉注射胰岛素转为皮下注射(如餐前正规胰岛素加睡前NPH)。部分病人甚至仅通过饮食控制或加磺酰脲类药物便可使病情控制。多数病人在病情好转后可不需胰岛素治疗。
2.3纠正电解质紊乱
NKH由于高渗性利尿，可导致电解质(钾、钠、钙及磷)的大量丢失，但临床上并不需要全面补充上述电解质，钠一般经过上述补液可基本得到纠正。NKH时，总体缺钾一般可达5～10mEq/kg体重。开始治疗时，如血钾正常或降低，或开始血钾升高经治疗一旦降至正常，并且有一定的尿流量，就应尽早开始补钾，一般可每升液体补钾20～40mEq，同时注意不断监测血电解质和心电图，钾的补充需循序渐进，充分补充常需数天时间。NKH亦常伴有镁、磷和钙的丢失，但临床对无症状的患者一般无需常规补充。
3、相关因素
3.1感染是NKH最常见的诱因。有学者认为只要有轻度的感染征象，就应给予抗生素治疗。另一些学者认为，低热和白细胞增多是NKH的常见现象，并不一定提示感染，需有明确的感染证据时，方才行抗生素治疗。
3.2有关肝素的应用有学者建议由于NKH常有血栓形成(如内皮细胞受损、血小板功能亢进、Ⅷ因子和vWF升高、纤溶功能降低等)或血栓形成倾向，可常规行小剂量肝素治疗；另有学者认为肝素可使消化道出血的危险性增加，可根据情况再行肝素治疗，因上述血栓形成的危险因素可因代谢的纠正而得到逆转。
参考文献
[1]史轶繁.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社，1999，1383-1394.
[2]林丽香.高渗性非酮症糖尿病昏迷.内科急危重病杂志，1996，2（2）:78-79.
[3]缪文法，杨春元，程如林.糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷合并多脏器功能衰竭（附20例报告）.新医学，1987，18（6）:290-291.