程生林樊敦徽
（甘肃省敦煌市医院甘肃敦煌736200）
【摘要】目的探讨小切口胆囊切除术(MC)在基层医院的临床应用疗效。方法回顾性分析2010年1月～2012年1月我院93例小切口胆囊切除术的临床资料。结果93例成功91例(97.85%)，延长切口2例(2.15%)。手术时间35～50min，切口长度3.0～5.5cm，住院时间4～6天，切口均Ⅰ期愈合，无副损伤及并发症。结论MC是一种美观、微创、低价、安全的手术方法，适合在基层医院广泛开展，尤其对不具备开展腹腔镜胆囊切除术的基层医院具有较强的实用性。
【关键词】小切口胆囊切除术
【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）01-0247-02
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheclinicalapplicationofsmallincisioncholecystectomyintheprimaryhospital.MethodsTheclinicaldataof93patientsreceivingsmallincisioncholecystectomyfromJanuary2010toJanuary2012wereanalysed.ResultsThe91cases(97.85%)werecuredwithsmallincisioncholecystectomy,2cases(2.15%)incisionwerelengthened.Operationtime35～50min,Incisionlengthof3.0～5.5cm,Hospitalizationtime4to6days,PhaseⅠhealing,Noviceinjuryandcomplications.ConclusionMCisabeautiful,minimallyinvasive,low-cost,safesurgicalmethods,andhaveastrongpracticalityintheprimaryhospital.
【Keywords】SmallincisionCholecystectomy
胆囊切除术是常见的外科手术，随着近几年微创外科技术的应用，小切口胆囊切除术(Mini-cholecystectomy，MC)因符合现代微创外科的要求且不需要昂贵的设备，具有创伤小、愈合快、并发症少、低消耗等优点而得到患者的青睐[1,2]，特别是在基层医院有一定的临床应用价值。2010年1月至2012年1月我院外科采用小切口完成93例胆囊切除手术，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料93例中：男52例，女41例，年龄33～68岁；急行胆囊炎14例，慢性胆囊炎23例，胆囊息肉良性变2例，胆囊结石并胆囊炎54例。
1.2术前准备术前均进行了B超检查以确定诊断，同时确定胆囊底部与胆囊颈部连续位置，并在体表做标记；器械：普通胆道手术器械+冷光源小拉钩+腹腔镜用电凝电钩。
1.3手术方法均施行连续硬膜外麻醉，取右上腹肋缘下选择斜、直、横不同切口3.0～5.5cm，逐层进入腹腔，用4号丝线悬吊腹膜，置入冷光源小拉钩，行小范围探查，然后置两块小纱垫把胆囊与周围组织隔开，充分显露胆囊三角，仔细辨清胆囊管与胆总管、肝总管间的关系，根据术中情况，利用腹腔镜用电凝电钩分离胆囊，实行顺行或逆行切除。检查肝总管和胆总管的连续性和完整性，证实无渗血及无迷走副胆管渗漏后关腹。对肥胖、胸廓过高者，深部结扎困难时用深部打结器打结或用钛钳夹进行夹闭。
2结果
93例小切口手术成功91例(97.85%)，术中因异常情况而延长切口者2例(2.15%)。手术时间35～60min，切口长度3.0～5.5cm，术后在24h内下床活动，进食流质饮食，术后使用抗生素2～3天，住院4～6天，切口均Ⅰ期愈合，无副损伤及并发症。
3讨论
胆囊疾病是一个多发病、常见病，近年来，胆囊炎、胆囊结石发病率呈上升趋势。手术治疗是胆囊病变的主要治疗方法，胆囊切除手术主要包括传统的开腹胆囊切除(Opencholecystectomy，OC)、腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)及小切口胆囊切除术（Mini－cholecystectomy，MC）三种切除方法。OC手术是经典的胆囊疾病治疗方式[3]，但其切口大、组织损伤大、恢复较慢，不再是良性胆囊疾病的首选。随着医学水平的发展及微创外科技术的应用，目前在大、中型医院胆囊切除术多选择LC手术，但LC手术需要昂贵的器械，非直视，医生学习曲线长。MC手术其实质并不是一种独立的术式，是对传统开腹手术的改良，符合现代微创外科的要求且并不需要昂贵的设备，具有切口较小、创伤小、费用较低、住院时间短等特点，在我国小切口胆囊切除术最早开始于1988年。
本文93例MC手术患者中，27例采用逆顺结合的方法切除胆囊，2例因术中发现异常情况做切口延长，所有患者均痊愈出院，手术成功率97.85%(91/93)。通过对93例实施MC手术患者的临床资料分析，体会如下：
3.1诊断MC的手术切口小，视野相对狭小，相应增加了手术的危险性，故术前要全面了解病史，仔细查体，借助B超、CT、胃镜及消化道钡餐透视等力求诊断明确，术前在B超定位下设计切口部位。
3.2适应证(1)单纯性胆囊结石；(2)慢性胆囊炎并结石；(3)非结石性胆囊炎；(4)胆囊息肉；(5)无上腹部手术史。相对禁忌证(1)腹部过度肥厚者；(2)伴有严重的多发病，病情复杂,特别是肝硬化门脉高压；(3)胆囊与胆囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异或有严重胰腺炎者；(4)有腹部复杂的大手术史；(5)年龄大、病史长、病情比较复杂、胆囊粘连较重者；(6)胆囊管情况复杂、胆总管巨大结石、胆囊出现坏疽并穿孔。胆道恶性肿瘤是绝对的禁忌证。
3.3手术的过程中需要注意的问题（1)良好的麻醉效果使患者的腹肌得到满意的松弛，充分暴露手术视野，应用冷光源小拉钩使手术视野变得更加的清晰；(2)手术者及助手具有丰富的胆囊切除临床经验、熟练的手术操作技巧及处理复杂情况的应变能力；(3）正确处理胆囊三角区：明确胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系及胆管系统与门静脉、肝动脉的关系，在直视下对胆囊三角进行分离结扎、切断，采取顺逆结合的方法切除胆囊，预防胆管损伤；(4)应用好电刀：术中利用电刀止血，可使操作简单化，剥离胆囊时边剥边止血，保持术野的清晰，减小误损伤的机率；(5)缝合胆囊床时，要防止损伤迷走胆管而引发胆漏；(6)对肥胖、胸廓过高者，深部结扎困难时用深部打结器打结或用钛钳夹进行夹闭；(7)忌盲目追求小切口：术中发现其他情况，需延长切口者，要果断扩大切口。
参考文献
[1]黄志强．21世纪与普通外科观念上的转变[J]．中国实用外科杂志，2000，20(1)：4.
[2]DubojsF,BerthelotB.Cholecystectomythroughminimalinci-sion.NouvPresseMed,1982,11(15):1139-1141.
[3]周总光，赵玉沛．外科学[M]．北京：高等教育出版社，2009：482.