国红袁媛（吉林省四平市中心人民医院ICU136001）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0274-02
急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症，该病症病情凶险，变化迅速，若抢救不及时则危及患者生命。2009～2012年收治有机磷中毒患者52例，依据具体情况实施综合急救，获得满意效果，现将临床护理体会报告如下：
1临床资料
本组患者52例，男8例，女44例。年龄16岁～78岁均为口服中毒。中度36例，重度16例。胆碱酯酶均有不同程度的降低。治疗方法：所有患者尽早彻底清理呼吸道、开放气道、洗胃、导泻，应用抗胆碱药与复能剂、输液、利尿，并结合患者情况予以吸痰、吸氧、应用抗生素、呼吸兴奋剂、早期进行脑复苏，必要时机械通气、血滤等综合治疗抢救措施。治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳的发生，同时进行密切观察与护理。结果：52例急性有机磷中毒患者抢救成功48例，成功率92.3%；死亡4例，死亡率7.7%。
2观察与护理
2.1使用抗胆碱药与复能剂治疗中的观察与护理：阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，早、足、快给予阿托品有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，以挽救患者生命。抗胆碱药最好静注，尽快达到阿托品化，用阿托品期间，必须密切观察病情变化，随时告知随时酌情调整阿托品用量。阿托品化：主要指标有口干、皮肤干燥、面色潮红；心率在100次/分左右；可有小躁动；肺部啰音消失。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间，维持阿托品化至患者清醒后24～48小时以上。维持量阿托品可由莫菲管注入，量减少后改肌注，以后再改口服，直到主要中毒症状消失。胆碱酯酶活性稳定在>正常参考值的50%～60%时方可停药观察。一般在6小时内达到阿托品化者效果显著，超过12小时则预后较差，越晚达阿托品化，则死亡率越高。迅速达到阿托品化的剂量与病情轻重及个体差异等有关，不应盲目同等用药，应遵循“观察中使用，使用中观察”的原则，对中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品中毒：中枢神经系统兴奋症状，如谵妄、狂躁、胡言乱语、幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；心率>120次/分；体温39℃～40℃；阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇；输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；肺水肿、脑水肿者可用呋塞米、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂—毛果芸香碱，直至阿托品中毒症状消失；必要时行血液灌流。以后密切观察病情变化，待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。禁用新斯的明、毒扁豆碱等胆碱酯酶抑制药物。复能剂的使用原则及方法：早期、足量、酌情重复用药，现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，疗效好，作用快，一般采用肌注给药。视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1小时后重复1次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，1日总量不宜超过10克。若患者出现循环衰竭时，可将首剂量氯磷定加入5%葡萄糖100毫升中静滴，速度<0.03克/分钟，以后按0.25～0.50克/小时静滴并逐渐减量维持，注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。使用后常有短暂眩晕、视觉模糊或复视、血压升高等现象。解磷定应与阿托品同时应用，大剂量时有口苦、咽痛、恶心、乏力、视力模糊、复视、头痛、头晕、血压增高等不良反应。剂量过大可引起暂时性呼吸抑制反应。注重观察外漏时可刺激组织，忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。
2.2呼吸衰竭的观察与护理AOPP的死亡原因主要是呼吸衰竭。AOPP所致呼吸衰竭可分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭。后者主要是由呼吸肌麻痹及AOPP时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，阻塞呼吸道而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。因大量阿托品可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。尽早使用阿托品、复能剂及呼吸兴奋剂，必要时气管插管、吸出分泌物、机械通气。
2.3脑水肿的观察与护理有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使患者早期就存在脑水肿。物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是治疗护理的另一个重要措施。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏术后，早期脑复苏收到较好治疗效果。中枢性抗胆碱药能对抗有机磷引起的毒蕈碱样症状，而且还能减少或消除中枢神经症状。
2.4机械通气的观察：呼吸衰竭给予气管插管的患者，要做好气管插管的观察和护理，重点观察气管插管外气囊张力是否适当，插管位置有无改变引起漏气，保证插管固定在位。气管切开时，要注意通气管是否滑出，引起皮下气肿，并保持内套管通畅，应用抗生素预防感染。要及时吸痰，若痰液黏稠可翻身拍背，超声雾化吸入稀释痰液，使其易于吸出。并密切观察患者呼吸改善情况，及时查血气分析，使用呼吸机时要观察呼吸机报警情况，及时给予解除报警。
2.5反跳的观察：AOPP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心，掌握反跳先兆，观察反跳现象，如面色由红润转白或青紫；扩大的瞳孔又缩小；多汗或口腔分泌物增多；肺部湿啰音重现或增多；血胆碱酯酶再次下降；出现腹痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉震颤；再度昏迷;加大阿托品用量上述症状好转。应立即报告医生组织抢救。
3小结
AOPP患者早期急救是抢救成功的基本保证，严密的病情观察及护理是抢救成功的关键，可有效提高临床治愈率，降低患者死亡率及并发症发生率。