张德伟骆世光何建文刘怀刚党永生
(甘肃省武威市凉州区第三人民医院呼吸内科甘肃武威733000)
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）04-0315-02
胸腔积液是许多疾病常见的一种病理过程，主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难，中等以上积液可见胸部饱满[1]。临床多见于结核性胸膜炎、原发和转移性肺或胸膜恶性肿瘤、低蛋白血症等疾病。近年来许多学者就针对该病如何发挥中医特色、降低复发率、提高治愈率方面做了大量工作，也取得了许多可喜的成绩。通过总结我们发现在传统治疗方法基础上配合葶苈大枣泻肺汤合五苓散治疗胸腔积液临床疗效明确，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
所有研究病例均来自我院2011年11月～2014年12月三年间呼吸内科收治的中量至大量胸腔积液病例109例，其中男76例,女33例，平均年龄38岁；结核性82例（占75.23%）,细菌性10例（占9.2%）,癌性12例，心功能不全5例，所有病例均经胸部X线或CT、B超诊断为中及大量胸腔积液。，两组在年龄、性别、入院时胸水量、病程方面无显著差异（P﹥0.05）。（表1）
1.2纳入标准：
所有被纳入的患者符合如下标准：
①症状：少量常为刺激性干咳及胸痛；随胸水增加，胸痛减轻而气短加重。
②体征：中至大量胸腔积液患者患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管健侧移位，叩诊浊音及呼吸音减弱。
③辅助检查：X线：肋膈角变钝，膈肌抬高，向外向上的弧形均匀致密影。超声：脏层及壁层胸膜间的无回声影，随呼吸改变形状。
1.3剔除标准
本研究主要针对结核性、细菌性、癌性、心功能不全性胸腔积液进行研究，由肝硬化、肾功能不全等其他原因引起胸腔积液及血胸等其他类型胸腔积液不在本研究之列，以及在研究过程中发现合并有严重心、脑血管病及肝、肾、造血系统严重疾病及精神病患者亦被剔除。
所有符合纳入标准的受试对象，均签署知情同意书。
1.4治疗方法
所有病例均针对每个患者的不同情况制定具体治疗方案：均针对原发病给予相关基础治疗。对照组：在治疗原发病的基础上，采用中心静脉导管闭式引流，胸膜腔内注射尿激酶治疗。治疗组：在对照组基础上配合葶苈大枣泻肺汤合五苓散治疗。药物组成：葶苈子30g，瓜蒌皮20g，丹参20g，桑白皮20g，半夏9g，大枣5枚，猪苓20g，茯苓10g，桂枝6g，车前子（包煎）30g，白芥子10g，川椒目10g，白术12g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，薏苡仁30g，薤白10g。每日一剂，分二次口服。
1.5观察指标
①平均住院天数。②治疗前后B超定位量。③平均住院费用；④是否出现气胸、胸膜反应、胸闷粘连、包裹性积液等并发症。
1.6疗效判定标准
疗效的判定依据以下标准：治愈：胸水全部消失，患者精神状况良好。好转：胸水大部分吸收，患者精神状况一般。无效：治疗前后患者胸水量无明显变化，或继续增多。
1.7统计学方法
采用SPSS19.0统计分析软件进行t检验分析。所有统计分析方法均以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗组63例中，治愈38例，显效24例，无效1例，总有效率98.4%。对照组46例，治愈23例，显效16例，无效7例。总有效率84.8%。治疗组疗效优于对照组（P﹤0.05）。（表2）
3.讨论
胸腔积液也称为“胸水”，缘于胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸腔内，分为漏出液和渗出液。胸腔积液本身不是一种疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一种后果，如感染性、肿瘤性、结缔组织、充血性等病都有可能引起积液[2]。临床多表现出呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，通过查体和做B超、胸片、CT检查、胸膜活检、胸腔穿刺很容易诊断。目前治疗大多采用穿刺抽水等治标之法。传统的穿刺抽水缺点在于胸水不易排净，且反复穿刺及并发症多（如气胸、癌细胞胸壁种植等）。若合并胸膜粘连、包裹性积液多，更增加了治疗难度，影响患者生活质量，增加患者经济负担，同时因反复抽液亦增加了患者痛苦，及医务人员的劳动强度。采用中心静脉置管并闭式引流胸水则有操作简便，可控制胸水引流速度，尽可能的抽尽胸水，注药方便，并发症少等特点，避免了排液和注药过程中患者咳嗽等原因造成的肺组织的副损伤及气胸的发生[3]。另外胸腔渗液的吸收,必须依靠胸膜本身处于正常状态。胸膜上皮细胞变性或胸膜纤维化,势必影响胸腔渗液的吸收[4]。因胸腔渗液中含有大量纤维蛋白沉积于胸膜表面,形成“纤维素苔”,影响血管通透性,充当炎症细胞的趋化物,促进成纤维细胞的粘附和增殖,产生胶原蛋白、黏多糖,最终引起胸膜肥厚、粘连和纤维化，进而影响胸膜的吸收功能。胸腔内注入尿激酶后,胸液中的纤维蛋白降解产物、纤溶酶活力均升高,说明纤溶活动增强[5]。其机理可能是尿激酶能降解纤维蛋白,裂解纤维分隔,从而降低了胸腔积液的黏稠度,有利于胸腔积液的充分引流。因此本研究中我们在治疗胸腔积液原发病基础上，采用中心静脉导管闭式引流，并胸膜腔内注射尿激酶治疗。
中医学认为，胸腔积液，津液代谢障碍，属于“悬饮”范畴。胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀痛；咳唾，转侧、呼吸时均牵引胸胁经脉，故可使疼痛加重；若水饮上犯于肺，肺气下行受阻，则气短息促[6]，治疗当以利水渗湿、温运脾肾、攻逐水饮为大法。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣两味药组成，具有泻下逐痰之功。用于治疗具有邪实气闭、喘不得卧等症状之肺痈或支饮。方中葶苈子泻肺逐瘀利水，取“导水必自高源”之意，以去肺气壅滞，使水道通调。现代药理研究证明，葶苈子主要有效成分对心血管系统有明显的正性作用,可增强心肌收缩力,减慢心率和传导阻滞，增加心输出量，改善血液循环，减轻肺水肿，通利积存在组织间隙的液体，改善气血循环[7]，增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔积液的吸收[8]，同时因为含有苄基芥子油而具有广谱抗菌作用。五苓散出自张仲景所著《伤寒论》，是治痰饮之要方，由猪苓、茯苓、白术、桂枝、泽泻组成。方中泽泻、猪苓、茯苓入肾经，下输膀胱；桂枝温肾，通阳化气；白术燥湿健脾。俾通利膀胱与健脾助化合用，不仅能利小便、通气化而去水湿，也能健脾振奋运化而去水湿，可谓“为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也”。根据水湿停滞部位的不同对五苓散临证加减，并通调全身气机，调理气之升降，兼以清热解毒、软坚散结抗肿瘤药与之配伍，应用于临床治疗，取得较为理想的效果[9]。
综上所述，以葶苈大枣泻肺汤合五苓散联合中心静脉导管闭式引流、并胸膜腔内注射尿激酶等治疗中至大量胸腔积液，因能温阳化气、利水消肿、健脾渗湿，达到全身调节患者免疫，并依据药敏试验在胸腔内注入相应药物，以达到局部用药，进一步提高疗效，并防止粘连，中心静脉导管闭式引流对胸膜组织损伤小,也不会损伤脏器,最大程度的避免了反复穿刺所造成的损伤,减少了并发症，安全有效，简便实用,依从性好,有推广价值。
【参考文献】
[1]周文荣，王新华.葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸加减治疗胸腔积液[J].浙江中西医结合杂志，2011，21(1):22.
[2]邓杰洪，浅析仲景古方新用治疗胸腔积液[J].医学论坛，2009，11：81.
[3]陈衍智，李萍萍.白细胞介素Ⅱ联合顺铂治疗恶性胸腔积液[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(4):337-339.
[4]穆魁津，何权瀛.胸膜疾病[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.97-99.
[5]MoultonJS，MoorePT，MenciniRA.Treatmentofloculatedpleuraleffusionswithtranscatheterintracavitaryurok-inase[J].AJR，1989，153:941-945.
[6]方药中，邓铁涛.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社，1995:472-473.
[7]骆和生，王建华.中药方剂的药理与临床研究进展［M］.广州:华南理工大学出版社，1991：145-146.
[8]郑跃进，林祖贤.葶苈子治疗创伤性血肿［J］.中医杂志，1999，40（2）:71.
[9]李佳.殷东风教授治疗恶性肿瘤患者水液代谢失常经验介绍［J］.新中医，2007，39(5):94-95.