王惠敏(黑龙江省哈尔滨市第二医院150056)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0300-02
【关键词】急性化脓性腹膜炎手术护理
急性化脓性腹膜炎按发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。原发性腹膜炎（又称为自发性腹膜炎），腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的胳臂或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。
1.麻醉处理
(1)麻醉要求：对于急性腹膜炎患者，麻醉要镇痛完全，且对生理扰乱小，对代谢、血液化学、循环和呼吸影响最小。在确保病人安全的条件下，麻醉要有足够的肌肉松弛，但肌松药不能滥用，要有计划地慎重应用。同时术中还要及时处理腹腔神经丛反射和迷走神经反射。
(2)麻醉选择：①连续硬膜外间隙阻滞：是最常用的麻醉方法，主要适用于病变较局限，且无休克表现的患者；②全麻：凡不适宜选用硬膜外间隙阻滞，或手术有特殊要求者，或病人过于紧张而不合作者，或主动要求全麻者；③局麻：适用于老年、危重以及重度休克病人实施小手术时，如腹腔引流术。
2.手术处理要点
(1)手术切口的选择：急性腹膜炎的手术具有探查与治疗双重目的。因此，切口可根据术前对原发病的判断加以选择。在原发病不够明确的病人，可选用腹正中或腹直肌切口，便于上下延伸。发病明确的病人，可根据不同的病变选择不同的切口，如急性坏死性胰腺炎，可采用上腹部弧形切口。
(2)切开腹膜前，可在切口内灌注少量盐水，以便切开时观察腹腔内有无气体逸出，如有气体，探查的重点应是胃十二指肠与结肠。
(3)采取腹腔的液体作需氧与厌氧细菌培养及药敏试验，以便于术后选择合适的抗生素。当不能除外原发性腹膜炎时，可取腹腔分泌物直接涂片，观察细菌的种类。
(4)腹腔探查时，可根据术前的判断，先探查最可能的原发灶。如术前难以明确病灶的所在，可先探查分泌物积蓄最多的部位。探查时动作应轻柔，以免加重休克。如无必要，对封闭的腹腔间隙(如膈下间隙)不作探查，以避免感染的扩散。
(5)处理原发病灶前，宜先将腹腔内感染分泌物吸净，以减少毒素的吸收。处理原发病灶时，除根据病变局部的情况及手术者的技术条件外，还应与麻醉医师密切配合，对病人耐受手术的程度作出判断，决定采用那种手术方式。倘若病灶水肿充血粘连严重不能切除或病人情况不允许作复杂的手术，可仅作腹腔引流术。
(6)关腹前，再次将腹腔内分泌物吸净，并以大量生理盐水冲洗并吸净。是否应用抗生素液冲洗有不同的意见，可以用稀释的头孢菌素如头孢唑啉1g稀释在100-200ml水中，或庆大霉素(8万U稀释到100-200ml)、卡那霉素1g稀释至(100-200ml)液，0.2%甲硝唑液、1：2000洗必泰液等冲洗。冲洗后，根据腹腔内感染的情况，在原发病灶的附近、肝下、结肠旁沟、盆腔等部位放置一根或数根引流，双套管负压引流的效果较好，常是首选的引流物。
(7)急性腹膜炎手术属感染(污染)手术，手术切口易被污染，因此，手术切口部应放置引流。
3.术中监测项目
(1)血压、脉搏，SPO2、心电图，必要时监测CVP。
(2)呼吸频率，潮气量，分钟通气量，气道压，PETCO2和血气分析。
(3)尿量、血红蛋白、白球压积，必要时监测血浆电解质和血浆渗透压。
4.术中护理配合要点
(1)根据需要迅速准备好手术用物、腹腔冲洗液和吸引装置等。
(2)协助麻醉医师迅速准确地进行麻醉处理和监测装置的安放。术中密切注意手术步骤，及时传递所需物品。
(3)密切观察病人的生命体征，预防再度发生休克。必要时进行加压输血，保证输血、输液径路通畅。
(4)腹内手术中内脏牵拉反应显著，严重时发生迷走神经反射。不仅影响手术操作，且易导致血动力学的改变和严重的心律紊乱，甚至心跳骤停。因此术中需严密观察病人的反应，如血压下降，脉搏宽大和心动过缓等。必要时需及时通知手术医师暂停手术操作，并进行局部内脏神经封闭或应用镇痛镇静药，以阻断神经反射。
(5)手术时间长、切口大，腹腔脏器暴露广泛者，应备温腹腔冲洗液，并注意观察体温，以防止低体温的发生。
(6)腹腔内广泛探察时，需注意患者是否有呃逆和呕吐，对于腹腔牵拉反应严重者，巡回护士需加强心理支持，并密切观察患者是否出现呕吐；对于呕吐者需迅速处理呕吐物，防止发生误吸和返流。
(7)术中应保证输液通畅，防止输液针头脱出。
(8)腹部外科手术常伴有高腹压症。如严重腹胀、大量腹水、巨大腹内肿瘤等。手术常使腹内压骤然下降，而发生血流动力学及呼吸的骤然变化。因此，麻醉医师应做好预防治疗，避免发生休克、缺O2和CO2蓄积。
(9)术中协助麻醉医师维持呼吸道通畅，防止缺O2和CO2蓄积。对于慢性缺O2和术中头低位的病人，应施行扶助或控制呼吸，改善肺泡通气量。
(10)随时调整灯光，使手术野清晰，以便于手术的顺利进行。
参考文献
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