杨磊1,2饶耀剑2赵庆安2
（1河南省郑州大学基础医学院2007级在职硕士研究生450052;2河南省洛阳正骨医院471002）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0053-03
【摘要】目的探讨应用后路椎体次全切除钛网重建内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折的可行性与疗效。方法35例胸腰椎爆裂骨折患者，经后路行椎体次全切除、脊髓环形减压、钛网支撑植骨重建前中柱及椎弓根钉后柱内固定。采用美国脊柱损伤学会(ASIA)分级进行神经功能评估，通过X线及CT片评估骨折复位、减压及骨融合情况。结果平均手术时间3.5小时；平均出血量1257ml。术后发生脑脊液漏1例，无其它严重并发症发生。随访患者植骨融合，内固定无松动、断裂，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失。除A级患者外，其它各级患者神经功能均有不同程度的恢复。结论后路椎体次全切除钛网重建术单一入路对严重的胸腰椎损伤同时完成了彻底的椎管减压、前中柱重建与脊柱三柱稳定，具有创伤小、脊髓减压彻底、脊柱前中后柱即刻稳定等特点，可有效恢复椎体高度、脊柱的生理曲度、椎管容积和脊柱即刻稳定性，是治疗胸腰椎爆裂骨折的理想手术方式。
【关键词】胸腰椎爆裂骨折椎体次全切除钛网重建术
由于交通事故和施工坠落的增多，胸椎、腰椎爆裂性骨折已经是脊柱外科最常见的损伤。轻型损伤大多是脊柱前中柱受累，不伴有脊髓压迫，这类患者大多采用保守治疗。而重型损伤大多是脊柱的三柱损伤，伴有脊髓压迫，需要手术治疗。目前治疗大多采用前路、后路及前后联合入路手术等手术方式，但前路手术不但创伤大、而且难以完成脊髓后方的减压和脊柱后柱稳定，后路手术不能进行脊髓前方的减压和脊柱前中柱的稳定，前后路联合手术创伤大、时间长、费用高[1]。自2008年1月～2011年5月我科应用后路椎体次全切除钛网重建内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折，取得良好的效果，报告如下。
1临床资料
本组35例，男27例，女8例。年龄25～50岁。坠落伤21例，交通伤10例，重物砸伤4例。合并颅脑伤5例，血气胸3例。新鲜骨折41例，陈旧骨折1例。新鲜骨折33例，陈旧骨折2例。手术切除的椎体分布：T119例，T1211例，L18例，L35例，L42例。神经功能按美国脊柱损伤学会(ASIA)标准评定：A级15例，B级10例，C级6例，D级1例，E级3例。
2治疗方法
2.1手术方案常规气管插管全麻，患者取仰卧位，胸腰椎稍后伸，腹部悬空。C形臂X线机以伤椎为中心正位投照，明确定位，后正中入路，电刀剥离椎旁肌，显露骨折椎及上、下各1～2个节段的椎板、关节突关节。选择脊髓压迫严重或椎板、关节突损伤严重的一侧作为减压侧，另一侧作为融合侧。在骨折椎的上下位1～2椎体上各置入1～2对标准椎弓根螺钉(多椎体损伤要置入多对椎弓根螺钉)，有脱位者进行复位，于融合侧上棒并撑开以恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，同时可临时固定，维持减压时脊柱的稳定性。切除减压侧椎板、椎弓根、上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，显露脊髓、骨折椎及上下对应节段的神经根，进行棘突下潜行切除，实现脊髓后方减压，骨腊止血。用双极电凝凝住该侧的椎前血管，在后纵韧带前方潜行剥离(必要时可切除部分后纵韧带)，切除脊髓前外侧的骨块，再将压迫脊髓的骨块推入椎体内予以切除，再将骨折椎的上下方椎间盘切除，刮除软骨板直至骨性终板，最后再进行骨折椎的次全切除，至脊髓前方减压彻底并能够容纳钛网的置入即可。可视椎管减压情况，保留部分对侧椎体，以不妨碍钛网置入为宜。脊髓前后方完全减压后，再次进行撑开复位，透视确定恢复椎体高度和脊柱的曲度，精确测量钛网的长度和直径(过长不好安置、过短起不到支撑作用)。一般胸腰段用18mm直径、下腰椎用22mm直径的钛网，钛网内填入减压中获得的自体骨后，用特制的拉钩保护好脊髓、神经根，将钛网经减压侧脊髓外侧斜向置入上下椎体间，摆正安装到切除椎体的正中、钛网低于椎体后缘3～5mm，去除拉钩，安装连接杆，双侧同时适当行椎体间加压，使钛网牢固固定于上下椎体之间，最后锁定连接杆螺钉。用大量生理盐水冲洗伤口后，骨折椎和钛网的左右空隙内植入松质骨条，常规行关节突的融合和椎板间及横突间植骨融合。留置引流管，逐层关闭创口。
2.2术后处理及功能锻炼术后常规应用抗生素48小时、甘露醇及地塞米松3～5天，术后12～14天拆线，对于下肢功能恢复良好者卧床休息2周后，佩戴支具下床活动。术后3、6、12个月拍片复查。
3治疗结果
本组所有患者均顺利完成手术，手术时间2～5小时，平均3.5小时；出血量700～2100ml，平均约1257ml。术后发生脑脊液漏1例(为脊髓横断伤，经换药等处理伤口愈合)，无血管、神经损伤和感染等并发症发生。35例患者均顺利出院，29例患者经1～24个月随访，随访时间分别为术后3、6、12、18、24个月。影像学检查均未见内固定松动、断裂，无假关节形成及后凸畸形的发生，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失，X线片和CT显示术后半年以上患者植骨界面完全融合。末次随访术前伴有神经症状的患者也有不同程度的恢复，14例A级患者神经功能均未恢复；10例B级患者中4例无恢复，6例恢复至C级；4例C级患者中3例恢复至D级，l例恢复至E级；1例D级患者恢复至E级。
4讨论
4.1手术方式的选择胸腰段脊柱爆裂骨折多由复合应力所致的损伤是最不稳定的骨折，常常引起神经功能障碍，目前普遍公认的治疗方法是手术治疗。对无神经损伤者，手术目的是重建脊柱稳定性，预防神经功能损伤，允许早期活动；对不完全神经损伤者，手术目的是减压，复位，促进神经功能恢复；对完全性神经功能损伤者，手术目的是允许早期活动减少并发症发生率，缩短住院时间及促进康复。但大多严重胸腰椎爆裂性骨折患者的后纵韧带遭到破坏，椎体不能完全复位，脊髓减压不可靠，甚至加重脊髓神经损伤[2]，而且后路的环形减压会造成脊柱后柱的破坏[3]。目前，单纯后路手术已有严格的手术指征，仅限于后纵韧带完整的病例。与后路手术比较，前路手术直视下减压，脊髓前方减压彻底，而脊髓损伤的危险性减小；减压后钛网支撑植骨，可恢复椎体高度和曲度[4]。但前路手术解剖复杂，手术创伤大，手术涉及胸腹腔重要脏器较多，术中副损伤多，术后并发症多；前路手术不能解决脊髓后方的压迫和脊柱后柱不稳的问题[5]；L4、L5骨折时，前路手术固定困难。对于这样的病例，大部分学者采用一期前后路联合手术减压、复位和植骨内固定，但前后联合入路手术的时间较长，手术创伤大，手术风险大[6]，患者花费高。国内外许多学者都报告经后路椎管环形减压治疗胸腰椎骨折[7～9]，但只是对侵入椎管内的骨块进行切除，虽然减压十分充分，却没有很好地解决前方椎体支撑和融合的问题，所以有远期伤椎高度丢失而造成后凸畸形的报道[8,10]。直到近期才有类似经后路椎体次全切除、钛网及椎弓根钉重建术治疗胸腰椎骨折的初步报告。国内徐华梓等[11]报告14例应用该术式治疗患者，其中12例患者经过1年以上随访效果良好。
4.2手术优缺点采用经后路椎体次全切除、钛网重建治疗胸腰椎爆裂骨折的方法具有创伤小、脊髓减压彻底和脊柱三柱稳定的优点。通过椎弓根钉棒系统达到坚强的固定来恢复脊柱的正常序列和生理曲度。重建脊柱的稳定性，并通过脊柱撑开器，使脊柱三柱同时纵向撑开，使椎体高度恢复。应用钛网支撑植骨进行减压椎体间植骨融合，术中可依据椎体减压范围的大小将钛网进行任意剪裁，在临床应用中有较大的灵活性。钛网中可以植入从伤椎中刮除的松质骨，无须另外取髂骨或肋骨。钛网植骨后植骨量大，可提高减压节段脊柱融合的成功率。钛网本身具有一定的刚度，植骨后垂直放置可对抗和均分脊柱纵轴应力，钛网上下缘为锯齿状，与上下终板骨质接触好，防止晚期椎体高度丢失及后凸畸形。术后脊柱三柱即刻稳定，可带固定支具早期活动，避免长期卧床的痛苦和并发症。该术式避免既往手术方法的缺点，如前后不能兼顾治疗、对胸腔和腹腔脏器干扰过大、手术创伤过大、出血过多、患者经济负担过重等，但尚须大宗病例的积累以及长期的随访来验证。
4.3注意事项本手术难度较大，出血较多，手术时间长，技术要求较高。因此，要求术者要熟悉胸腰段前后路解剖结构，操作细致、准确、熟练，避免损伤周围大血管、脊髓与神经根。术中注意事项：①术前应用C形臂X线照相机透视准确定位，可确定具体切口部位，避免切口过大，减少软组织剥离范围。②先进行椎体侧方的软组织剥离及上下椎间盘切除，再行椎体大部切除，可减少出血量，另外采用术中自体血回输能够减少异体血需求。③置入钛网前可适当纵向撑开内固定器，待钛网置入至合适位置再进行加压。④椎体切除不必过量，以减少彻底及钛网位置摆放合适为准。⑤术中应操作轻柔，避免脊髓或神经根损伤。⑥术中应操作轻柔，钛网于相邻神经根间应斜向置入再摆正，避免过度牵拉神经根，避免脊髓神经损伤。⑦若术后持续引出大量较清亮液体，应考虑为脑脊液漏，此时须去枕平卧，拔除引流管，缝合软组织，多数均自行闭合。同时应注意预防感染。
总之，对于脊柱胸腰段爆裂骨折的手术治疗目前仍处于争议中，我们通过本次临床回顾性研究发现，后路椎体次全切除钛网重建术单一入路对严重的胸腰椎损伤同时完成了彻底的椎管减压、前中柱重建与脊柱三柱稳定，具有创伤小、脊髓减压彻底、脊柱前中后柱即刻稳定等特点，可有效恢复椎体高度、脊柱的生理曲度、椎管容积和脊柱即刻稳定性，是治疗胸腰椎爆裂骨折的理想手术方式。
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