王丽娟
（武汉市中心医院心血管内科湖北武汉430000）
【关键词】房颤；左心耳封堵术；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）09-0252-02
心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，主要是由心房主导折返环，引起许多小折返环导致的房律紊乱。房颤时心房内血流缓慢，左心耳的收缩功能减低甚至完全消失，血流趋于停滞状态，左心耳为血栓形成的重要场所，血栓脱落造成体循环栓塞。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓［1］。我科于2015年1月3号收治一例持续性房颤患者成功行左心耳封堵术。现将护理体会报告如下：
1.病例介绍
1.1患者，男性，66岁，既往史患者2008年某日活动后感心悸不适，自觉心跳快，伴心慌、胸闷、乏力、气促，无胸痛、头昏、晕厥、黑朦、，持续数分钟后症状缓解。此后平均每年发作1-2次，每次数分钟不等，通常于感冒或活动后发生的.曾间断至医院就诊，被告知心电图不正常（具体不详）。今年患者感心悸发作较前频繁，性质同前，一天发作多次，休息时仍感轻微胸闷不适。至我院就医，明确诊断为“心律失常持续性房颤”，给予抗凝、控制心室率治疗，患者症状改善出院。2014年12月24日感冒输液后感胸痛，自觉胸骨后闷痛，伴出汗、气促，随即出现晕厥，无大小便失禁，无摔伤，无肢体抽搐，持续2分钟左右意识恢复，意识恢复后无不适。现患者为明确诊治至我院，门诊以“心律失常持续性房颤”收入院。入院查体：T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP120/78mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，叩诊心界不大，HR122次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛，腹软，脉搏短绌，双下肢无水肿。
1.2辅助资料
2014.06.19.当地医院INR1.81。我院2014.12.25.心脏超声示“双房扩大、左室稍大，室间隔、左室壁运动幅度普遍稍减低，升主动脉增宽，二尖瓣轻-中度反流，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能稍减低，心律不齐”。冠脉CT示“冠状动脉未见斑块及狭窄性病变，左前降支近段管腔稍增宽。升主动脉增宽”。
1.3患者目前诊断“心律失常持续性心房颤动，心脏扩大二尖瓣轻-中度反流三尖瓣轻度反流心功能I级；晕厥原因待查：血管神经性晕厥；血小板减少；腔隙性脑梗塞”，患者有行左心耳封堵术治疗指征，无绝对禁忌症。
2.术前护理
完善各项介入术前常规检查及检验，行左房CT和食道超声检查（左房增强CT扫描，明确左心耳解剖特征，以帮助手术，食道超声检查，明确左心房（耳）内有无血栓形成及左心耳形态；检查前需签署同意书），必要时行头部CT平扫（持续性心房颤动、年龄大于75岁、既往有脑卒中/TIA病史的患者，术前行头部CT平扫。给予华法令抗凝治疗，观察有无出血。术前一日8小时禁食、6小时禁饮（按全麻手术准备）；如下午手术者，则术前给予静脉补液，行抗生素过敏试验；术前备皮：双侧胸前及腋下、双侧腹股沟及会阴部。练习床上大、小便，备好卫生组具；开术前应召针或口服药医嘱。手术当日左上肢建立20～22G留置针静脉通道，给予抗生素静滴。接应召电话后，留置导尿，嘱患者平卧平车上并反穿上衣（不穿裤子）。肌注术前应召针剂，送患者入介入中心。
3.术中护理
患者行左心耳封堵术，患者取平卧位，常规消毒铺巾，心电图提示心房颤动，Seldinger's法穿刺右股静脉，经股静脉途径置入SwartzL1长鞘，在经食管心脏超声指导下行房间隔穿刺，送入长导丝到左心耳内，将SwartzL1长鞘置换为14F导引鞘（BostonScientific），造影显示左心耳形态，食道心脏超声测量左心耳深度及开口最大直径，选择24mmWatchmanTM封堵器（BostonScientific），经输送系统送入封堵器，透视下缓慢释放封堵器，再次左房造影及食道心脏超声明确封堵效果良好，仅少量残余分流，牵拉实验证实封堵器位置稳定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量残余分流，考虑手术成功。
4.术后护理
术后安返CCU，患者入科时处于麻醉状态，待完全清醒后拔除气管插管。行床边心电图，给予心电监护，心电监护示波房颤心律。查体：血压110/67mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，穿刺伤口敷料干燥，无渗血及瘀斑，局部未触及皮下血肿，伤口局部皮温正常，双下肢无水肿。患者于全麻下使用呼吸机时间较长，术后急查血常规：WBC9.27*10^9/L、NEUT83.74%，为早期控制术后肺部感染，给予抗生素复达欣抗感染治疗。
4.1术后4小时行心包腔超声检查，了解有无积液。如有少量积液，次日再次复查，密切观察患者局部伤口及全身情况。严密观察患者生命体征及主诉，尤其关注体温及心律（率）的变化。发现异常及时告知医生。右股静脉伤口：沙袋压迫6小时、术肢制动12小时，24小时后行伤口换药。右侧桡动脉伤口：动脉鞘管拔除6小时后行伤口换药。
4.2卧位及活动
解除术肢制动（12小时）后可抬高床头30～60°，患者可床上活动，伤口换药逐渐下床活动。
4.3尿管的护理
按常规护理，无特殊者在伤口换药后可拔除。
4.4饮食护理
术后前三日软食，给予清淡、易消化、高纤维素、富含营养饮食，避免便秘的发生。观察有无消化道症状，如无症状三日后可正常进食。
4.5心理护理
使患者及家属了解术后注意事项，说明平卧、制动、绷带压迫以及心电监护的作用及必要性，多巡视病房，让患者体会到被关注的感觉，从而积极配合［2］。
4.6抗凝治疗
术后当天开始服用华法林，至少进行45天的有效抗凝治疗（IN维持在2.0～3.0），注意观察有无出血倾向，如有无鼻腔及牙龈或皮下组织出血，有无血尿或黑便［2］。
4.7并发症的护理
穿刺部位出血、血肿,房颤左心耳封堵术因术前、术后均需抗凝治疗,容易出现伤口出血及血肿。血肿的出现一般与包扎的时间以及部位是否正确有关,关键是及时的发现。因此,伤口压迫时间要适当延长,术后密切观察伤口情况,一般术后要卧床24h后方可下床活动,并且术后1周内避免术侧肢体负重的活动［3］。
5.出院指导
出院后每周查1-2次INR，保持INR在2.0-3.0，术后45天左右，须到房颤专科门诊复诊，复查经食道心脏超声等；如提示封堵效果满意，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月。半年后再次到房颤专科门诊复诊，如封堵效果满意此后长期阿司匹林抗栓治疗。如患者有头昏、黑朦、晕厥、出血、不明原因发热、胸闷、胸痛，立即就医。
6.小结
左心耳在心房颤动血栓形成及血栓栓塞事件中的重要地位，近年来经皮封堵左心耳预防心房颤动患者血栓栓塞越来越受到重视。左心耳封堵术可作为华法林的替代治疗，封堵术能使卒中风险较低让患者获益。该例持续性房颤患者行左心耳封堵术，对其进行术前、术中及术后的护理，给予相关的饮食药物宣教，康复出院。
【参考文献】
［1］蔡蕾马小菊??黄水英,50例房颤患者射频消融术围手术期护理体会[J].医药前沿??2014(5):?268-269.
［2］陈莉萍汪丽琴冯震霞,CARTO系统指导下行心房颤动导管消融术病人的护理[J].全科护理2014(16):1463-1465.
［3］郭丽君佘飞?刘书旺,左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值[J].中国心血管杂志??2013，18（6）：409-411.