（宜宾市第四人民医院肾内科四川宜宾644001）
【摘要】目的：分析血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床疗效。方法：研究对象为我院随机选取的92例尿毒症皮肤瘙痒患者，研究时间为2015年7月至2016年8月，研究对象分类为对照组、观察组，每组纳入46例患者。在治疗方法层面，对照组治疗方法为血液透析治疗，观察组治疗方法为血液灌流联合血液透析，总结归纳两组患者的治疗效果。结果：观察组血液炎性介质明显清除，同时瘙痒评分明显改善，二者呈正相关，与对照组相比，P<0.01，存在统计学意义。结论：采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒，能够改善患者的临床症状，提高患者生活质量，进而维护患者健康，应用价值较高。
【关键词】血液灌流；血液透析；尿毒症瘙痒症
【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0196-03
尿毒症是由于肾功能异常引起的复杂综合征，尿毒症瘙痒症(Uremicpruritus，UP)是终末期肾病患者最常见的皮肤并发症，研究显示有15%～49%的透析前患者即出现该症状，50%～90%的血液透析和腹膜透析患者有皮肤瘙痒症[1]。从国际透析预后与实践方式研究(Dialysisoutcomesandpracticepatternsstudy，DOPPS)的结果来看：DOPPSI和DOPPSII研究分别报告维持性血液透析患者瘙痒症发生率高达45%和42%，它不仅严重影响患者的生活质量，部分患者甚至出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向[2]。由于其发病机制不明确、治疗效果不满意，UP已成为肾脏病专科医师面临的一个难题，瘙痒虽然不是导致CKD患者死亡的直接因素，但它作为一个相关因素已经普遍被人们所重视。本研究通过血液灌流联合血液透析的治疗方法，在UP的治疗取得了较明显的临床效果。现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
研究对象为我院从2015年7月至2016年8月收治的92例UP患者，其中男性50例，女性42例；年龄35～68岁，平均（51.4±15.5）岁；病程2～8年，平均（4.6±1.6）年。纳入标准：(1)尿毒症期患者排除其他疾病所致的皮肤瘙痒；(2)2周内至少有3天出现瘙痒，并且每天瘙痒数次，每次持续数分钟，影响了患者生活；(3)以一种特定模式出现的皮肤瘙痒，持续6个月以上[3]。
随机分为对照组和观察组，每组纳入46例患者。其中对照组男女例数比为3.4:2.1，年龄为36～68岁，平均年龄为（52.0±15.5）岁。观察组中男女例数比为3.3:2.2，年龄为35～67岁，平均年龄为（51.0±15.5）岁。两组在性别、年龄以及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经获得我院伦理委员会审核及批准，允许实施。
1.2方法
对照组治疗方式为血液透析（HD），选用日本东丽公司生产的B1-1.6H型号透析器[尿素转运系数为187mL/min，超滤系数为14mL/(h·mmHg)，有效面积为1.6m2]。血流量250ml/min，3次/周，4h/次。
观察组治疗方式为血液灌流联合血液透析(HP+HD)，血液透析器治疗同对照组，灌流器采用健帆HA-130灌流器（中性大孔树脂吸附器，容量65ml，比表面积1000～1500m2/个），血流量200ml/min，3次/周，2h/次并继续血液透析2小时。
两组患者在治疗四周后，对于下列指标进行比照研究。
1.3观察指标
1.3.1瘙痒评分标准：采用Duo提出、Mettang等修订的皮肤瘙痒评分系统，从瘙痒程度、范围、频率等方面评估治疗前后皮肤瘙痒情况：（1）严重程度：轻微瘙痒1分，需抓挠无破皮2分，抓挠后无缓解3分，有抓伤4分，因抓桡导致躁动不安5分；（2）范围：单一部位1分，2个及以上部位2分，全身3分；）（3）发作频率：短时间＜4次（＜10分钟/次）或长时间1次（＞10min）1分，最多5分；（4）夜间睡眠干扰：因瘙痒觉醒一次为2分，最高14分.单日最高总分40分[4]。
1.3.2实验指标：分别于治疗前后，采集两组患者炎性指标，包括血清肌酐（SCr）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、甲状旁腺激素（PTH）、血钙（Ca2+）、血磷（P3-）。
1.4统计学方法
数据处理采用统计学软件SPSS19.0，计量资料以均数±标准差表示，采取χ2检验。对比以P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1皮肤瘙痒评分
治疗前两组皮肤瘙痒评分分值分别为（26.13±6.83）和（26.47±6.01），两组并没有现在差异；而治疗后皮肤瘙痒评分分值相差明显，观察组患者皮肤瘙痒有明显改善，而对照组并没有出现相似效果。
*t=14.61P＜0.01
2.2实验室数据
治疗前两组患者在七项项指标上并没有统计学差异（P＞0.05），保证治疗后数据对比准确。
两组患者治疗后SCr水平均显著低于治疗前（t=17.496，P=0.000；t=16.387，P=0.000），表明透析效果明确。
观察组治疗后CRP、IL-6、TNFα、PTH、Ca2+及P3-均显著低于治疗前，有统计学意义；对照组治疗前后比较差异不明显，无统计学意义；观察组相比对照组的CRP、IL-6、TNFα、PTH、Ca2+及P3-治疗后明显降低，有显著的统计学意义，详见表2。
从上诉述，观察组HP+HD对于炎性介质明显的清除作用，而对照组HD则清除效果不明显，随着炎性介质的大量清除，观察组患者皮肤瘙痒的症状得到明显缓解，与皮肤瘙痒评分一致。
3.讨论
本研究主要对HP+HD治疗UP的临床疗效进行分析，观察组治疗效果更趋近于理想状态，能够改善患者的临床症状，提高患者生活质量，进而维护患者健康，应用价值较高。
UP的发病原理目前尚不清楚，广泛认为与多方面因素有关，比如皮肤水分含量减少的严重程度与UP的发生率存在显著的相关性[5]；UP与皮肤中二价离子(钙离子、磷酸根离子和镁离子等)浓度增高呈显著正相关[6],血钙、磷和钙磷乘积越高，UP发生的频率也越高、程度越重[7]。PTH和继发性甲状旁腺功能亢进也是是UP的一个原因，但也有很多统计分析表明皮肤瘙痒和PTH无关，且在真皮内注射PTH不能导致皮肤瘙痒的发生，免疫组化研究也未能在皮肤内发现PTH的存在，所以其具体作用还不甚明确。这些UP患者血清中的CRP、IL-6、TNFα及辅助T淋巴细胞等炎症标志物较无瘙痒者增加，免疫炎症也在UP的发生中有重要的地位[8]。其他包括组胺水平升高、血中阿片样物质增加、周围神经病变等都被认为和UP有关。从本次研究看体内炎性介质和二价离子大量清除后，患者瘙痒减轻，瘙痒评分明显改善，二者呈正相关，也与各方报道一致。
虽然透析患者的瘙痒发生率更高，但充分透析可以改善瘙痒症状。DuqueMI等研究表明[9]，瘙痒的发生与Kt/V值呈负相关，尿毒症患者体内代谢产物的潴留导致其瘙痒的发生是公认的，因此充分透析是减轻尿毒症瘙痒的有效措施。
在采用HD治疗尿毒症时，主要对机体的毒素蓄积进行清除，但是这种方法只适用于一些小分子毒素，在一些大分子、中分子毒素的清除方面存在较大缺陷，致使患者出现皮肤瘙痒[10]。大孔吸咐树脂由于其特定的孔径、孔分布和较高的比表面积，故HP具有较高的吸咐选择性，能有效清除血中的大分子、中分子毒素，其清除率远远大于HD及HDF[11]。但HP不能清除水电解质、尿素，故不能单用HP治疗尿毒症，HP+HD联合应用，使两种不同的血液净化方式优势互补，取长补短，能够较好清除患者体内的代谢产物，改善UP的症状，进而促进患者的恢复，应用价值较高。
综上所述，采用血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒能起到较好效果，值得临床中推广使用。
【参考文献】
[1]NaritaI,IguchiS,OmoriK,etal.Uremicpruritusinchronichemodialysispatients[J].JNephrology，2008，21(2):161-165．
[2]PisoniRL,WikstrMB,ElderSJ,etal.Pruritusinhemodialysispatients:internationalresultsfromthedialysisoutcomesandpracticepatternsstudy(DOPPS)[J].NephrolDialTransplant，2006，21(12):3495-3505．
[3]Keithi-ReddySR,PatelTV,ArmstrongAW,SinghAK.Uremicpruritus[J].KidneyInt，2007，72(3):373-377．
[4]余学青.腹膜透析学[M].北京，北京科技文献出版社，2010，38-39.
[5]JacekC,RobertA.Schwartz.Uraemicxerosis[J].NephrolDialTransplant,2004,19:2709-2712.
[6]ShimWS,OhU.Histamine-induceditchanditsrelationshipwithpain[J].MolPain，2008，31（4）:29.
[7]Keithy-ReddySR,PatelTV,ArmstrongAW,etal.Uremicpruritus[J].KidneyInt,2007,72（3）:373-377.
[8]AkhyaniM,GanmjiMR,SamadiN,etal.Pruritusinhaemodialysispatients[J].BMCDermatol，2005,5:7.
[9]DuqueMI,ThevarajahS,ChanYH,et,al.Uremicpruritusisassociatedwithhigherkt/Vandserumcalciumconcentration[J].ClinNephrol,2006,66:184-191.
[10]童仙女.血液灌流串联血液透析对尿毒症皮肤瘙痒的效果观察[J].护士进修杂志,2015,30(1):69-70.
[11]曾继兰,李春华.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的护理[J].南昌大学学报（医学版）,2013,53(8):53-55.