韩静（辽宁省昌图县中心医院112500）
【中图分类号】R364.1+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0045-01
1引言
心源性休克与其他类型的休克的血流动力学特征有所不同,常表现为前后负荷过高，而心输出量减少，导致有效循血量不足。心源性休克近20—30年来,由于血流动力学以及代谢方面监测的开展与提高,大大地增加了对心源性休克的病理生理机制的认识.一些新治疗技术的发展,如循环辅助装置及心脏外科手术等,虽取得了一定的效果,但本病病死率未见明显下降,仍超过50%,值得临床努力加以研究与改进。
2关于诊断问题
2.1定义
心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，是由于心脏严重泵功能障碍，心输出量严重降低，不能满足器官和组织代谢的需要，发生周围循环衰竭和严重微循环功能障碍的临床综合症。
2.2诊断标准
①收缩压降至10.7kpa(80mmHg),脉压小于2.67kpa(20mmHg)持续30分钟以上，并有心输出量指数显著下降；②有末梢灌注不良的发现，如精神迟钝、昏迷或烦躁、皮肤苍白、湿冷、四肢厥冷、尿量减少＜20ml/h，同时具有这两项可确诊为心源性休克。
3关于治疗
治疗要求达到以下指标：动脉平均压维持在10.7kpa(80mmHg)以上，心率90—100次/分；左心室充盈压（LVEP）2.67kpa(20mmHg)以下，心脏做功降低，最好的指标是心搏出量提高。动脉血氧分压（pO2）和血压、尿量可以作为病情转归的判定指标。
3.1一般治疗
减少搬动患者，采取上半身抬高15°体位，有利于肺部通气（因膈肌下移），同时下肢下垂，减少静脉回流，减低心脏前负荷；应用镇静剂和止痛剂来解除患者紧张、焦虑，缓解由于创伤、手术引起的疼痛；建立确切的静脉通道，行深静脉插管；留置导尿管监测尿量，持续心电、血压、血氧饱和度监测；建立畅通的气道，持续吸氧，氧流量一般为4—6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，使动脉血氧分压＞70mmHg，动脉二氧化碳分压＜45mmHg。
3.2补充血容量
恰当的容量负荷对于心源性休克患者至关重要。大多数初治的心源性休克患者可能都存在血容量不足的问题，此时应做容量负荷试验，在20—30分钟内快速输入250—500ml液体，观察压力、心率和心输出量的变化，如果压力不增加，心率下降，co增加，说明前负荷不足，可继续补液；反之，须限制输液量。
3.3血管活性药物的应用
由于心源性休克的患者心肌收缩力下降，外周血管阻力明显增加，可常规应用血管活性药物，但是酸中毒使心肌和血管系统对血管活性药物不敏感，故应在纠正酸中毒的基础上给予血管活性药物。
多巴胺与多巴酚丁胺：常规用药剂量为每分钟2—20ug/kg，多巴胺小剂量（＜每分钟5—10ug/kg）作用于多巴胺受体和β受体，大剂量时主要作用于α受体。多巴酚丁胺为单纯的β受体激动剂，具有增加心率、增加心输出量、增加肾血流量的作用。对于存在心功能不全或肺动脉高压者，多巴酚丁胺可以降低肺动脉血管阻力。
肾上腺素：常用剂量为每分钟0.01—0.2ug/kg，可以增加心输出量，还可解除支气管平滑肌痉挛。
硝普钠和硝酸甘油：若患者外周血管痉挛明显或应用上述药物剂量过大引起α受体作用过强，可应用这两种药物来改善外周血管痉挛。硝普钠的常用剂量为每分钟0.1—5ug/kg，硝酸甘油为每分钟0.1—2ug/kg。另外，应用扩血管药物可减轻心脏的前、后负荷，减轻左心室舒张末压力，使左心功能改善。
洋地黄类药物：应慎重应用。可引起严重心律失常，也可因肝肾代谢障碍出现洋地黄中毒。但心率快、血钾浓度正常时，可小剂量应用。
氨力农和米力农：是一类非洋地黄类、非儿茶酚胺类的强心药，并有扩张外周血管的作用，可减轻心脏的前后负荷。氨力农的用量为每分钟6—10ug/kg，米力农为每分钟0.25—1ug/kg。
3.4辅助循环
主动脉内球囊反搏(IABP)：AMI并发机械性缺损或严重左心功能不全，血管重建术后（PTCA、CABG）引起的心源性休克，经内科治疗无效，应积极使用IABP。
左心室辅助装置（LVAD）:是最常用的模式，较常用于预计IABP支持无效的患者。
经皮心肺旁路模式氧合器（ECMO、体外循环机）：为心源性休克患者心脏切除后短期内提供心肺功能支持，为进一步接受心脏移植术争取时间，早期应用可尽快达到血流动力学的稳定，靠ECMO生存的患者通常需要植入LVAD或心脏移植。
3.5外科治疗
急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂而致急性二尖瓣反流者，半数以上的患者将发生心源性休克，对于这种患者如先经药物和主动脉内球囊反搏治疗，待病情稳定后3—6周再行选择性手术，可大大降低病死率。急性心肌梗死心源性休克经保守治疗病情稳定12小时后，作冠状动脉搭桥手术，其病死率也明显低于保守治疗者。心脏移植术可能是心力衰竭终末期患者的唯一选择。经皮心房-股动脉分流辅助器，将心房血流直接分流到循环中，使左心室负荷得以减轻，但长期疗效尚待研究。