姚庆根储俊才（江苏省泰州市第四人民医院耳鼻咽喉科江苏泰州225300）
【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0107-02
【摘要】目的探讨鼻内镜下难治性鼻出血的治疗方法。方法对68例鼻腔难治性鼻出血患者在鼻内镜下确定出血部位，微波电凝止血。结果68例在鼻内镜下找到出血点，经电凝止血后出血停止。结论鼻内镜下电凝止血是一种操作简单、病痛小、疗效好的治疗方法，值得临床推广。
Endoscopicmicrowavetreatmentof68patientswithintractableepistaxis
Otorhinolaryngology,thefourthPeople'sHospitalofTaizhou,Jiangsu,225300,YaoQinggen,ChuJuncai
【Abstract】Objective:Tostudytheendoscopictreatmentofintractableepistaxis.Method:68casesofintractableepistaxisbleedingwereobservedbyendoscope,usingmicrowavecoagulationtostopbleeding.Results:Bleedingpointsof68caseswerefound,andweretreatedbyelectrocoagulation.Conclusions:Endoscopicelectrocoagulationtostopbleedingisasimple、painless、eutherapeuticmethod,andworthytobepopularized.
鼻出血是耳鼻喉科常见病，前鼻镜能窥见出血点的病例处理较简单，但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我们称之为难治性鼻出血。我科自2005年3月～2008年12月收治68例难治性鼻出血患者在鼻内镜下确定出血点微波电凝止血，效果满意,现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组68例患者，男41例，女27例，年龄15～78岁，均为鼻腔反复出血、前鼻镜下检查未能窥及出血点的病例。全部患者均因反复鼻出血就诊，64例单侧鼻出血，4例双侧鼻出血；26例合并高血压，2例为鼻咽癌放疗术后；出血部位嗅裂区25例，中鼻道后端18例，鼻中隔后端11例，其他部位鼻咽静脉丛3例，下鼻道后端9例。
1.2治疗方法61例在鼻腔黏膜表面麻醉下行治疗，其中7例加用强化麻醉。患者取端坐位或仰卧位。有鼻腔填塞物者先抽出鼻腔填塞物，边抽取边观察出血部位。应避免一次将鼻腔填塞物全部抽出，致使鼻腔大量出血，不易确认出血部位。鼻腔填塞物全部取出后用1%丁卡因加肾上腺素棉片收敛表麻鼻腔黏膜。由于患者经过反复多次鼻腔填塞，鼻腔黏膜可因填塞造成糜烂出血，经过棉片收敛后，通常出血可停止。难治性鼻出血患者鼻腔通常较狭窄，出血部位较隐蔽,可合并有鼻中隔偏曲,鼻内镜检查要耐心细致。部分患者鼻中隔偏曲明显妨碍鼻内镜检查和手术操作，先行鼻中隔偏曲矫正术后再进一步检查。重点检查嗅裂、鼻中隔中后端、下鼻甲后端、下鼻道以及后鼻孔周围鼻咽部。嗅裂后端和下鼻道通常不易暴露，也是难治性鼻出血较常出现的部位。出血部位明确后，微波对出血点行电凝止血。检查无活动性出血点后，以明胶海绵或膨胀海绵行鼻腔填塞。术后48小时抽出膨胀海绵。同时控制好血压,注意患者的心理辅导。
1.3治愈标准以治疗1个月内未再发生相同部位出血作为治愈标准。
2结果
本组68例患者中，有64例在鼻内镜下寻找到出血点，经电凝止血后，出血停止。有4例患者未能找到出血点，明胶海绵填塞后未再次出血，可能与鼻腔经过填塞压迫出血点已愈合有关。所有患者随访1-3个月以上未再次出血。
3讨论
鼻出血患者中有部分因为出血部位位置隐蔽，以往没有鼻内镜等设备,只能靠前鼻镜检查出血点，麻木进行填塞，患者痛苦大，并且疗效不佳。部分出血患者应用填塞等方法治疗仍出血或取出填塞物时再出血较常见,我们称之为难治性鼻出血［1］。难治性鼻出血患者的鼻腔多较狭窄，部分患者鼻中隔有明显的偏曲，纱条填塞到鼻腔后端出血部位较困难，因而导致鼻出血难以得到有效处理。再行填塞止血患者痛苦大，难以耐受。由于鼻腔后部出血，部位较隐蔽深在，尤其伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者，采用常规方法，不容易看清出血部位,此时急忙予以鼻腔填塞，很容易导致填塞不准确或无效填塞;另外，医生的经验，后鼻孔填塞的纱球大小、位置，也是造成鼻腔后部出血疗效不好的一个重要原因。对于难治性鼻出血，以前多认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛[2]，这种观念实际上并非正确。本组68例患者中，无一例发生在上述部位。全部位于中鼻甲对应之中隔处、中道、鼻底后部、下鼻甲后端等。与谢宏武等的结果相似[3]。
应用鼻内窥镜检查及止血有以下优点：（1）亮度高，视野清楚，视线可以折射。便于寻找出血点,找到出血部位后,可以在直视下电凝止血。（2）体积小，能够检查整个鼻腔，可以进入鼻腔深部和狭小的部位，如下鼻道后段、中鼻道、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。（3）通过吸引器可及时清除血液和分泌物使视野清楚，同时也使电灼更加有效，非凡对出血面大且有活动性出血者。绝缘电灼针细长，头部不同的角度使之能够进入吸引管不能到达的狭小部位电凝止血。操作灵活准确，止血可靠，并可最大限度地减少对四周正常组织的损伤。本组64例均找到出血部位，一次止血成功。
应用鼻内窥镜下微波治疗鼻出血治疗前还应该注意：（1）应充分麻醉和收敛鼻腔黏膜，以减少痛苦、扩大视野。（2）病人常因出血而紧张和惧怕，应先予安慰，必要时给以镇静剂。（3）疑有休克者要先抗休克治疗。（4）电灼时使用绝缘外套保护周边黏膜。（5）对高血压的患者先行降压等治疗。（6）常规化验检查，以排除凝血功能障碍性疾病，如血小板减少性紫癜、血友病等。
应用鼻内镜下微波电凝止血,效果确切,方法简单,患者痛苦小。一般医院均能开展，临床上值得广泛推广应用。
参考文献
[1]杨大章,程靖林等．难治性鼻出血的出血部位及治疗．中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40：360－362．
[2]徐源．1355例鼻出血病因和出血部位分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6：42-43．
[3]谢宏武．隐蔽性鼻出血再认识与治疗.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，41：305-306．